中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）

一、共识概况

• 发布单位：中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜胃肠外科研究组。
• 发布时间：2022 年 5 月，发表于《中华消化外科杂志》第 21 卷第 5 期。
• 制定方法：基于循证证据，经 60 位专家两轮 Delphi 投票形成推荐意见，采用 GRADE 系统分级证据与推荐强度。

二、术前质量控制

（一）精准术前分期（强推荐）

• 核心检查：腹盆腔增强低张 CT（三维重建，饮水 / 产气粉扩张胃）、胃镜、超声胃镜（cT1–2 期优先）、必要时 MRI、PET–CT、诊断性腹腔镜（怀疑腹膜转移时）。
• 目标：明确 cTNM 分期，指导手术 / 新辅助治疗决策。

（二）手术适应证与禁忌证

• 适应证：
  • 远端胃癌：早癌、局部进展期癌，腹腔镜根治术安全有效、不劣于开腹。
  • 近端 / 全胃：符合根治原则、技术成熟单位可开展；Siewert Ⅱ/Ⅲ 型食管胃结合部癌推荐腹腔镜辅助或全腔镜。
   
• 禁忌证：
  • 绝对：广泛腹膜 / 远处转移、严重心肺功能不全无法耐受气腹、凝血功能障碍、腹腔广泛粘连。
  • 相对：肿瘤巨大外侵、肥胖（BMI＞30）、既往上腹部手术史（需评估）。
   

（三）术前准备

• 风险评估：ASA 分级、心肺肝肾功能、营养状态（白蛋白＜30g/L 需术前纠正）、血栓 / 感染风险评估。
• 患者教育：告知术式、风险、快速康复（ERAS）流程。

三、术中质量控制

（一）手术入路与体位

• 体位：改良截石位，头高足低 15°–30°，右侧抬高 15°。
• 戳卡布局：五孔法为主，观察孔（脐上 / 脐下）、主操作孔（左 / 右锁骨中线肋下）、辅助孔（双侧腋前线），遵循 “操作三角” 原则。

（二）根治原则与操作规范

• 肿瘤学原则：无瘤技术、足够切缘（远端≥3cm、近端≥5cm，食管胃结合部≥2cm）、标准淋巴结清扫。
• 淋巴结清扫标准：
  • D1 清扫：胃周第 1 站淋巴结（1–6 组）。
  • D2 清扫：D1 + 第 2 站（7–12 组），进展期胃癌标准术式；联合脾切除需严格指征。
  • 质控要点：清扫范围完整、血管骨骼化、淋巴脂肪组织整块切除、避免血管 / 神经损伤。
   
• 消化道重建：
  • 远端胃切除：Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux–en–Y 吻合。
  • 全胃切除：Roux–en–Y 食管空肠吻合（推荐 Overlap/π 吻合、Orvil 等）。
  • 质控：吻合口血供、无张力、不漏气 / 漏液、避免系膜扭转。
   

（三）术中并发症防控

• 出血：规范血管处理（夹闭 / 结扎 / 超声刀），大出血及时中转开腹。
• 脏器损伤：精准辨认解剖标志，避免脾、胰、十二指肠、胆管损伤。
• 气腹相关：控制压力（12–15mmHg），监测循环 / 呼吸，预防气体栓塞。

四、术后质量控制

（一）标本处理与病理报告

• 标本规范：及时固定、标记切缘与淋巴结分组，完整送检。
• 病理报告：含肿瘤部位、大小、类型、分化、浸润深度、脉管 / 神经侵犯、切缘状态、淋巴结检出数 / 转移数（D2 需≥16 枚）、TNM 分期。

（二）术后管理与 ERAS

• 监护：生命体征、引流液、腹部体征、吻合口漏 / 出血监测。
• ERAS 路径：早期进食、下床活动、镇痛、减少导管、预防感染 / 血栓。

（三）并发症处理

• 常见：出血、吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、肺栓塞、深静脉血栓。
• 原则：早期识别、多学科协作，必要时介入 / 二次手术。

（四）随访与质量监测

• 随访：术后 2 年内每 3–6 个月，2–5 年每 6–12 个月，5 年以上每年 1 次；含肿瘤标志物、影像学、胃镜。
• 质控：建立数据库，监测手术时间、出血量、淋巴结清扫数、并发症率、生存率，持续改进。

五、培训与资质管理

• 医师资质：完成规范化培训、独立完成≥50 例腹腔镜胃癌手术、通过考核认证。
• 中心准入：具备腹腔镜设备、病理 / 影像 / ICU 支持、年手术量≥50 例、质控体系完善。