腹腔镜贲门周围血管离断术中国专家共识（2022 版）核心要点

一、手术适应证

1. 有食管胃底静脉曲张破裂出血史，或出血停止后 24h 内再出血且内科治疗无效。
2. 合并严重脾功能亢进、巨脾，内镜 / TIPS 治疗无法矫正。
3. 不适合或内镜 / TIPS 治疗失败。
4. 胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病所致出血。

• 不推荐对无上消化道出血史患者行预防性断流。
• 巨脾患者是否可行腹腔镜手术，需结合术者经验、中心条件与患者全身状况综合判断。

二、手术禁忌证

1. 肝功能 Child‑Pugh C 级、肝性脑病、严重凝血障碍、明显黄疸、顽固性腹水。
2. 门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓。
3. 心、肺、肾等重要器官功能障碍，无法耐受全麻或气腹。
4. 腹壁严重静脉曲张、侧支循环形成，评估无法进腹。

三、术前准备与麻醉

（一）术前评估

• 全身：重要脏器功能正常，肝功能至少 B 级（大出血后暂转 C 级除外）。
• 局部：B 超、胃镜、增强 CT/MRI（推荐三维可视化重建），评估肝硬化、脾大、门静脉血栓、侧支循环、食管胃底静脉曲张及合并病变。

（二）术前准备

• 改善肝功能、纠正凝血、控制腹水、预防感染。
• 备血、备自体血回输装置（有条件），常规准备开腹器械。

（三）麻醉方式

四、手术器械与设备

• 基础：高清腹腔镜系统、高流量气腹机、冲洗吸引、视频采集。
• 器械：5–12mm 戳卡、分离 / 抓钳、电凝、施夹器、取物袋、切割闭合器、超声刀 / Ligasure、氩气刀。
• 团队：术者需熟练掌握开腹断流与腹腔镜技术，具备中转开腹能力。

五、手术技术要点

（一）戳卡布局（常用五孔法）

• 观察孔：脐上 / 下缘 10mm。
• 主操作孔：剑突下、左锁骨中线肋缘下（12mm）。
• 辅助操作孔：右锁骨中线肋缘下、左腋前线脾下极（5mm），可据脾大小调整。

（二）手术步骤（核心）

1. 脾切除（合并脾亢 / 巨脾时）：超声刀离断脾周韧带，处理脾蒂（切割闭合器优先），标本装入取物袋取出。
2. 贲门周围血管离断（Hassab 术）：
   • 离断胃冠状静脉（胃支、食管支、高位食管支）、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。
   • 离断至食管下段5–8cm，确保彻底断流。
   • 胃大小弯浆膜化，预防胃穿孔。
    
3. 创面止血、冲洗、放置引流。

六、中转开腹指征

1. 术中大出血，腹腔镜下无法控制。
2. 脾周 / 脾门严重粘连，无法腹腔镜分离。
3. 显露不佳、切除困难。
4. 不能耐受气腹或生命体征不稳定。

七、术后管理

1. 监测生命体征、血常规、肝肾功能、凝血、引流液性状与淀粉酶。
2. 早期流质饮食，逐步过渡；术后 1d 拔尿管，引流管待淀粉酶正常后拔除。
3. 早期抗凝，预防门静脉 / 脾静脉血栓；术后 2 周、1、2、6 个月行超声 / 增强 CT 监测血栓。
4. 护肝、营养支持、抗感染、控制腹水。

八、术后并发症与处理

1. 出血：脾蒂、胃小弯常见，必要时二次手术止血。
2. 感染：膈下脓肿、切口 / 肺部 / 泌尿系感染，抗感染 + 引流。
3. 门静脉血栓：发生率 18.3%–24.4%，抗凝、溶栓，严重者手术取栓。
4. 胰漏：多因脾蒂操作损伤胰尾，通畅引流可愈。
5. 胃穿孔：少见但致命，术中浆膜化预防，确诊后手术修补。
6. 肝功能不全 / 肝性脑病：护肝、降氨、防治血栓与感染。