2022 年 AAES 指南是首部针对继发性（SHPT）与三发性（THPT）肾性甲旁亢的确定性手术治疗循证指南，核心是药物无效时的手术指征分层、术式选择、围术期管理与复发处理。
一、手术指征（强推荐，中 - 高质量证据）
1. 继发性甲旁亢（SHPT，透析 / CKD5 期）
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绝对指征
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药物（活性维生素 D、拟钙剂、降磷）无效，iPTH 持续＞800 pg/mL，伴高钙 / 高磷难以控制
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严重骨病：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、骨密度显著降低
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钙化防御、严重心血管 / 血管钙化
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难治性瘙痒、肌病、神经病变，显著影响生活质量
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相对指征：iPTH 500–800 pg/mL、药物反应差、进行性骨 / 血管钙化
2. 三发性甲旁亢（THPT，肾移植后）
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持续高钙血症（血钙＞2.75 mmol/L），内科治疗无效
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iPTH 持续升高，伴骨痛、骨折或移植肾损伤（如肾小管磷重吸收障碍）
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高钙血症威胁移植肾功能 / 移植物存活
二、术前评估（强推荐）
1. 生化核心
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iPTH、血钙、血磷、ALP、25 - 羟维生素 D、肌酐、尿素
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评估钙磷代谢紊乱、骨代谢活跃程度、肾功能
2. 影像学定位（术前必备）
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首选：甲状旁腺超声（评估大小、位置、结节）
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次选：99mTc-MIBI 双时相显像（定位功能亢进腺体，尤其异位）
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必要时：CT/MRI（评估纵隔 / 胸腺异位、与血管 / 神经关系）
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目标：定位所有功能亢进腺体（SHPT 常多腺体受累）
3. 其他
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骨密度、胸片 / CT（评估骨病、血管 / 软组织钙化）
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多学科会诊（肾内、内分泌、麻醉、移植）
三、术式选择（核心推荐）
1. 甲状旁腺全切 + 自体移植（TPTX+AT，强推荐）
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操作：切除全部 4 枚甲状旁腺，取少量（约 30–60 mg）切成薄片，植入非优势前臂肌肉
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适用：SHPT（有肾移植计划）、THPT（首选）
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优势：降低复发、便于复发时局麻下切除移植灶、避免永久性甲旁减风险
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禁忌：无
2. 甲状旁腺全切（TPTX，不移植）
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操作：切除所有甲状旁腺组织，不保留、不移植
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适用：无肾移植计划、复发风险极高的 SHPT
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禁忌：拟行肾移植、THPT（强推荐禁用）
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注意：术后长期钙剂 + 活性维生素 D替代
3. 次全切除术（SPTX，3.5 枚切除）
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操作：切除 3.5 枚，保留约 50 mg 正常血供腺体
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适用：仅用于无法行自体移植的特殊情况
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劣势：复发率高于 TPTX+AT、保留腺体定位困难
4. 局限性切除术（少用）
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仅用于：双侧探查确认仅 1–2 枚腺体异常、其余正常（罕见于 SHPT）
四、术中要点
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双侧颈部探查（除非术前定位 100% 明确单腺体）
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术中 PTH 监测（切除后 10–15 分钟 PTH 下降＞50%+ 降至正常范围，提示成功）
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保护喉返神经（常规显露 / 监测）
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异位腺体排查（胸腺、颈动脉鞘、纵隔、甲状腺内）
五、术后管理（强推荐）
1. 早期（0–7 天）：防治骨饥饿综合征
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钙剂：静脉 + 口服，目标血钙2.1–2.5 mmol/L
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活性维生素 D（骨化三醇 / 阿法骨化醇）：快速提升血钙
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监测：血钙、磷、镁、PTH（每日至稳定）
2. 长期
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SHPT（透析）：继续肾性骨病药物（降磷、维生素 D、拟钙剂）
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THPT（移植后）：监测血钙 / PTH，调整免疫抑制剂
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自体移植者：定期复查前臂超声 + PTH，警惕复发
六、复发 / 持续性甲旁亢（再手术）
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指征：术后iPTH 持续升高，伴高钙 / 高磷、骨病、钙化等
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定位：强化超声 + MIBI+CT，重点查前臂移植灶、胸腺、纵隔
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术式：优先切除异位 / 前臂移植复发灶，避免颈部反复操作（降低喉返神经损伤）
七、证据等级与核心结论
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指南采用ACP 分级，多数推荐为强推荐、中 - 高质量证据
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SHPT：首选TPTX+AT；无移植计划者可选TPTX
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THPT：首选TPTX+AT，禁用TPTX（不移植）
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手术目标：控制 PTH、纠正钙磷紊乱、缓解症状、保护骨 / 心血管 / 移植肾