2022 SICVE 指南：颈动脉手术预防卒中（更新版）核心要点

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一、指南基础信息

• 发布机构：意大利血管和血管内外科学会（SICVE）
• 发布时间：2022 年 7 月 20 日
• 核心定位：更新颈动脉粥样硬化性狭窄的诊断 - 药物 - 手术一体化管理，强调个体化风险 - 获益评估，补充精准医学应用
• 方法学：采用 GRADE-SIGN 分级、PICO 临床问题模型、多学科专家共识（含患者代表）

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二、核心诊断建议

1. 首选检查

• 症状性狭窄：优先颈动脉超声初筛；CTA/MRA用于术前精准评估（狭窄程度、斑块形态、颅内代偿）
• 无症状狭窄：超声筛查阳性后，用CTA/MRA确认狭窄程度与斑块特征（易损性）

2. 狭窄程度分级（NASCET 标准）

• 轻度：＜50%
• 中度：50%–69%
• 重度：≥70%

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三、药物治疗（最佳内科治疗，OMT）

1. 抗血小板治疗

• 所有患者：长期阿司匹林（75–100 mg/d）；不耐受者用氯吡格雷（75 mg/d）
• 症状性狭窄：发病后双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）3 个月，后长期单抗
• 围术期：术前≥5 天启动双联抗血小板；术后维持1–3 个月，再长期单抗

2. 他汀与降压

• 他汀：所有患者高强度他汀（如阿托伐他汀 40–80 mg），目标LDL‑C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）
• 降压：目标 **＜140/90 mmHg**；合并糖尿病 / 肾病者 **＜130/80 mmHg**，优先ACEI/ARB

3. 血糖与生活方式

• 糖尿病：HbA1c＜7.0%
• 戒烟、限酒、地中海饮食、规律运动

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四、手术指征（CEA vs CAS）

（一）症状性颈动脉狭窄（TIA / 非致残性卒中）

• ≥50% 狭窄：强烈推荐血运重建（CEA 优先），在症状发作后 48 小时–14 天内完成（越早越好）
• 50%–69% 狭窄：结合斑块易损性、对侧血管、合并症、预期寿命个体化决策
• ≥70% 狭窄：首选 CEA；CAS用于CEA 高风险（如解剖高危、严重心肺疾病）

（二）无症状颈动脉狭窄

• ≥70% 狭窄：推荐血运重建（CEA 优先），仅当手术风险＜3%、预期寿命＞5 年、患者充分知情同意
• 50%–69% 狭窄：不常规推荐手术，强化药物 + 定期随访（每 6–12 个月超声）
• ＜50% 狭窄：仅药物治疗，不手术

（三）CEA 与 CAS 选择原则

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五、围术期管理要点

1. 麻醉与监测

• CEA：优先颈丛阻滞（术中神经功能监测）；全麻用于不配合 / 高危患者
• 术中监测：脑电图（EEG）+ 经颅多普勒（TCD），评估脑灌注，指导转流管使用

2. 术后管理

• 24 小时内神经功能密切监测（警惕高灌注综合征、卒中、出血）
• 血压控制：＜160/90 mmHg，避免剧烈波动
• 抗血小板：术后双联 1–3 个月，后长期单抗
• 随访：术后 1、3、6、12 个月超声，之后每年 1 次

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六、关键更新与特色

1. 强化个体化：不再仅以狭窄程度决策，纳入斑块易损性、合并症、预期寿命、患者意愿综合评估
2. 时间窗优化：症状性狭窄48 小时–14 天手术，显著降低复发风险
3. CAS 定位：明确为CEA 高风险替代，不推荐常规首选
4. 药物升级：高强度他汀 + 长期单抗为基础，症状性患者短期双抗强化

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七、总结