肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识（2022 版）

一、核心制定背景与证据体系

1. 制定背景

2. 证据与推荐分级

• 证据质量：采用 GRADE 分级（高 / 中 / 低 / 极低），辅以牛津循证医学中心 2011 版分级。
• 推荐强度：强推荐（高信心，普遍适用）、中等推荐（中等信心，需医患决策）、弱推荐（有限信心，条件性应用）。

二、ERAS 临床路径纳入 / 排除标准

纳入标准

1. 第一诊断为肝胆胰外科疾病，需外科手术治疗；
2. ECOG 活动状态评分≤1 分；
3. NRS2002 营养风险筛查≤3 分；
4. 成人气道管理手术风险评分≤4 分；
5. FRAIL 虚弱量表≤1 分；
6. Child-Pugh 肝功能 A 级；
7. ICG-R15（吲哚菁绿 15min 滞留率）≤30%。

排除标准

1. 6 个月内心梗、脑梗、肺栓塞，严重肝肾功能不全；
2. 凝血功能障碍，血糖 / 血压未控制；
3. 长期使用激素、阿司匹林及抗凝药物；
4. 合并精神疾病，无法配合 ERAS 管理。

三、围术期 ERAS 核心路径（术前 - 术中 - 术后）

（一）术前管理（强推荐为主）

1. 术前宣教：多形式（手册、二维码）讲解手术、麻醉及围术期流程，缓解焦虑，明确患者 / 家属角色（证据高，强推荐）。
2. 术前评估（多维度）
   • 全身 / MDT 评估：心、肺、肝、肾、免疫、代谢，制定手术方案与并发症预案（证据高，强推荐）。
   • 营养评估：NRS2002 评分≥5 分、半年体重降 10%、BMI＜18.5kg/m²、白蛋白＜30g/L 时，首选肠内营养（整蛋白 / 短肽制剂），不足时联合肠外营养（证据高，强推荐）。
   • 衰弱 / 认知评估：CFS 衰弱量表、MMSE/MoCA 认知评估（证据中，强推荐）。
   • VTE 风险：Caprini 量表评估（证据高，强推荐）。
   • 肺功能 / 麻醉评估：肺功能 + 必要时心肺运动试验，ASA 分级、RCRI 心脏风险评估（证据高，强推荐）。
   • 肝脏储备：黄疸患者完善凝血、ICG-R15 及肝胆影像（证据中，强推荐）。
    
3. 预康复：术前 4-6 周干预，改善生理 / 心理状态，提升手术耐受（证据中，中等推荐）。
4. 术前准备：戒烟≥4 周、戒酒（女性＞24g / 天、男性＞36g / 天者术前 4-8 周）；术前禁食 6h、禁清饮 2h，术前 2h 口服碳水化合物饮品（证据高，强推荐）。

（二）术中管理（强推荐为主）

1. 麻醉优化：采用短效麻醉药物，维持体温 36-37℃，控制液体入量（目标导向液体治疗），减少应激与术后恶心呕吐（证据高，强推荐）。
2. 手术操作：优先腹腔镜 / 微创，精细操作减少组织损伤；合理放置引流管，明确拔除指征（证据高，强推荐）。
3. 镇痛基础：术中联合局部浸润、区域阻滞（如腹横肌平面阻滞），为术后多模式镇痛铺垫（证据高，强推荐）。

（三）术后管理（核心康复环节）

1. 术后镇痛（多模式，强推荐）
   • 方案：非甾体类抗炎药 + 阿片类药物 + 局部镇痛，按需滴定，目标疼痛评分＜3 分（NRS）。
   • 避免单一阿片类药物，减少恶心、呕吐、便秘等副作用。
    
2. 饮食管理（阶梯恢复，强推荐）
   • 术后 6h：无恶心呕吐可饮少量清液（温水、米汤）。
   • 术后 1-2 天：过渡至流质饮食（粥、汤）。
   • 术后 3-5 天：逐步半流质→低脂普食，避免高脂、辛辣刺激。
    
3. 早期活动（三级康复，强推荐）
   • 卧床期（1-3 天）：踝泵运动（每小时 10 次）、腹式呼吸，预防血栓与肺不张。
   • 离床期（4-7 天）：床边坐立→室内步行，每日递增 5 米，配合上肢弹力带训练。
   • 恢复期（2 周后）：逐步增加活动量，术后 1 个月避免提重物、突然弯腰。
    
4. 管道管理（尽早拔除，强推荐）
   • 胃管：术后 24h 内无腹胀、呕吐尽早拔除。
   • 尿管：术后 1-2 天，患者可自主排尿即拔除。
   • 腹腔引流管：引流量＜50ml / 天、无胆漏 / 胰漏 / 出血时拔除。
    
5. 并发症防控（预警 + 处理，强推荐）
   • 发热＞38.5℃：血培养 + 降钙素原检测。
   • 腹痛伴肌紧张：腹部 CT + 淀粉酶检测。
   • 黄疸加重：MRCP + 肝功能检查。
   • 引流液异常：胆道造影 / 腹腔超声评估。
    
6. 出院标准（统一规范，强推荐）
   • 生命体征平稳，无发热、腹痛、黄疸等不适；
   • 自主进食半流质 / 普食，无恶心呕吐；
   • 可独立下床活动，无需他人协助；
   • 切口愈合良好，无渗液 / 感染；
   • 患者 / 家属掌握出院后饮食、活动、复诊要点。
    

四、实施要点与医院适配

1. 各级医院可根据自身条件、技术水平，结合患者个体情况选择性实施推荐措施，不强求完全照搬。
2. 建立 ERAS 多学科团队（外科、麻醉、护理、营养、康复），全程协同管理。
3. 定期评估实施效果，优化路径，逐步推广至基层医院。