2022年版美国结直肠外科医师协会肛瘘诊治指南解读

一、指南概况

• 发布：2022 年 8 月，ASCRS 发布《肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘临床实践指南》，更新 2016 版。
• 核心框架：分类→评估→治疗→特殊类型（克罗恩病 / 直肠阴道瘘），强调个体化、括约肌功能优先。

二、肛瘘分类（Parks 改良 + 复杂分层）

1. 解剖分型（Parks）

• 括约肌间型（最常见）：瘘管走行于内外括约肌之间。
• 经括约肌型：穿过外括约肌，最常见类型。
• 括约肌上型：向上穿过肛提肌。
• 括约肌外型：少见，多由外伤 / 克罗恩病引起。

2. 单纯 / 复杂分层（核心更新）

• 单纯性肛瘘：低位经括约肌、累及＜30% 外括约肌、无合并症。
• 复杂性肛瘘：累及＞30% 外括约肌、高位 / 蹄铁形、复发 / 多分支、合并克罗恩病 / 放疗 / 肿瘤 / 失禁 / 腹泻。

三、诊断评估（推荐要点）

1. 病史 + 查体：优先评估括约肌功能、脓肿史、克罗恩病 / 放疗史。
2. 影像学：常规无需；复杂 / 复发 / 克罗恩病推荐MRI（首选）或经肛超声。
3. 麻醉下探查：复杂肛瘘术中必须，明确内口与分支。

四、核心治疗推荐（按类型）

（一）单纯性肛瘘（括约肌功能正常）

• 肛瘘切开术（Fistulotomy）：强推荐（1B），治愈率高、操作简单。
• 括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：强推荐（1B），括约肌保护好，适合经括约肌型。

（二）复杂性肛瘘（括约肌保护优先）

• 直肠推移瓣（ERAF）：强推荐（1B），高位 / 经括约肌首选，保留括约肌。
• 切割挂线：弱推荐（2C），仅用于复杂腺源性肛瘘，需权衡失禁风险ASCRS。
• 肛瘘栓 / 纤维蛋白胶：强不推荐（1B），愈合率低、复发高ASCRS。
• 引流挂线：用于分期手术、控制感染，为二期修复做准备ASCRS。

（三）克罗恩病肛瘘（联合方案）

• 药物优先：英夫利昔单抗 / 阿达木单抗（生物制剂）为基础。
• 引流挂线：强推荐（1B），长期控制、避免急诊手术ASCRS。
• 手术选择：
  • 单纯低位：肛瘘切开术（弱推荐 2C）ASCRS。
  • 复杂：ERAF/LIFT（强推荐 1B）。
   
• 前沿：间充质干细胞局部注射，用于难治性病例（弱推荐 2B）ASCRS。

（四）直肠阴道瘘（特殊复杂类型）

• 首选直肠推移瓣 ± 括约肌成形（强推荐）。
• 微创 / 保守：仅用于无症状、小型瘘管。

五、抗生素应用（明确边界）

• 仅用于：脓肿 + 蜂窝织炎、全身感染、免疫抑制（弱推荐 2B）ASCRS。
• 单纯脓肿 / 肛瘘：不常规用，以引流 / 手术为主ASCRS。

六、2022 版 vs2016 版关键更新

1. 肛瘘栓 / 纤维蛋白胶：2B→1B（强不推荐）。
2. 切割挂线：2B→2C（弱推荐，证据降级）。
3. 克罗恩病引流挂线：1C→1B（强推荐，证据升级）。
4. 克罗恩病单纯低位切开：1C→2C（弱推荐）。
5. 克罗恩病 ERAF/LIFT：2B→1B（强推荐）。
6. 新增：间充质干细胞用于难治性克罗恩肛瘘（2B）ASCRS。

七、临床实践要点

1. 先分类，再定方案：单纯→切开 / LIFT；复杂→ERAF / 挂线 / 分期。
2. 括约肌功能至上：复杂肛瘘优先保留括约肌术式。
3. 克罗恩病：药物 + 引流挂线为基础，择期修复。
4. 微创 / 新技术：激光闭合、内镜下修复短期有效，长期证据不足。

八、总结