下肢静脉性溃疡伤口管理专家共识（2023，中国微循环学会）

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一、核心定位与适用范围

• 发布机构：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会
• 发布时间：2023 年 1 月（《血管与腔内血管外科杂志》第 9 卷第 1 期）
• 适用人群：所有下肢静脉性溃疡（VLU）患者
• 核心目标：规范 VLU 评估、伤口处理、压力治疗与健康教育，提升愈合率、降低复发率

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二、VLU 全面评估（共识核心第一步）

1. 评估时机与主体

• 首次评估：由医师 + 伤口专科护士联合完成，明确诊断与病因
• 动态评估：每次换药均需评估，治疗师更换时做好交接

2. 全身评估要点

• 基础情况：年龄、营养、基础疾病（糖尿病、高血压、心功能）、静脉病史、家族史、生活方式（久站 / 久坐、吸烟、肥胖）
• 循环评估：
  • 静脉：彩色多普勒超声（首选），评估瓣膜功能、反流程度
  • 动脉：必查 ABI（踝肱指数），排除合并外周动脉疾病（15%–25% VLU 患者合并），ABI＜0.8 为压力治疗禁忌
   
• 疼痛评估：换药前 / 中 / 后全程评估，疼痛影响愈合与依从性

3. 局部伤口评估（标准化记录）

• 伤口：数量、位置、大小、深度、潜行 / 窦道、组织类型（坏死 / 肉芽 / 上皮）、渗出液（量 / 色 / 味）
• 周围皮肤：色素沉着、脂质硬化、湿疹、水肿、温度
• 感染：红肿、疼痛加剧、脓性分泌物、发热；感染时做分泌物培养 + 药敏
• 特殊情况：治疗 4–6 周不愈、非典型溃疡，建议活检明确病因

4. 评估工具（推荐）

• CEAP 分级：慢性静脉疾病临床 - 病因 - 解剖 - 病理生理分级
• VCSS 评分：静脉疾病临床严重程度评分
• 联合使用，评估严重程度与复发风险

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三、VLU 伤口管理核心方案（TIME 原则 + 压力治疗）

1. 伤口床准备（TIME 原则，共识核心）

• T（清除坏死组织）：清创是基础，根据情况选择方法
  • 外科清创：快速彻底，适用于大量坏死、感染重、有无效腔
  • 保守锐器清创：分次剪除坏死，适合年老体弱、不耐受手术
  • 自溶性清创：无痛无创，适合高龄、疼痛敏感者（渗出多者禁用）
  • 机械 / 酶 / 生物（蛆疗）清创：按需选择，生物膜优先外科 + 保守锐器
   
• I（控制感染 / 炎症）
  • 局部感染：抗菌敷料（银离子、聚六亚甲基胍等），不常规全身用抗生素
  • 全身感染 / 蜂窝织炎：根据培养结果静脉 / 口服抗生素
  • 生物膜：优先外科 + 保守锐器清创，联合抗菌敷料
   
• M（维持湿性平衡）
  • 渗出少：水胶体、泡沫敷料
  • 渗出中 / 多：藻酸盐、高吸收泡沫、负压引流（VSD）
  • 感染期：含银 / 碘抗菌敷料
  • 肉芽生长期：硅胶泡沫、水胶体，保护新生组织北京卫健委
   
• E（促进上皮化）：保护创缘、避免浸渍，必要时用上皮生长因子类敷料

2. 压力治疗（VLU 治疗金标准，A 级推荐）

• 核心目标：对抗静脉高压、促进回流、激活小腿肌肉泵
• 推荐方案
  • 多层压力绷带：踝部压力35–40 mmHg（金标准），由专业人员操作
  • 医用弹力袜：愈合后长期维持，二级压力（20–30 mmHg），晨起穿、夜间脱
  • 禁忌证：ABI＜0.8、严重缺血、心衰、下肢感染急性期、踝部畸形
   
• 疗效：规范压力治疗可使愈合率提升约20%，复发率显著降低

3. 辅助治疗（共识推荐）

• 营养支持：高蛋白、补充维生素 C、锌；低体重 / 低蛋白者予营养制剂
• 负压引流（VSD）：大量渗出、难愈创面，改善灌注、促肉芽
• 物理治疗：红外线、电疗、超声波，改善微循环
• 中医中药：活血化瘀、清热解毒、祛腐生肌类外用制剂
• 静脉活性药物（如马栗种子提取物）：辅助改善静脉功能、减轻水肿

4. 病因治疗（防复发关键）

• 明确反流 / 阻塞：大隐静脉射频 / 激光闭合、交通支结扎、髂静脉支架
• 小腿肌肉泵训练：每日勾脚 200 次、踝泵运动，改善静脉回流北京卫健委

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四、健康教育与长期管理（共识重点）

1. 压力治疗教育

• 正确穿戴 / 使用弹力袜 / 绷带，不可自行调整压力
• 每日检查皮肤，出现疼痛、麻木、皮温降低立即停用并就医

2. 体位与活动

• 患肢抬高：每日≥3 次，每次≥30 分钟，高于心脏水平
• 避免久站久坐：每 40 分钟活动 5 分钟；避免盘腿、双膝交叉
• 运动：踝泵、步行，增强小腿肌肉泵功能

3. 皮肤与伤口护理

• 清洁：用生理盐水冲洗，禁用酒精 / 碘伏直接接触创面
• 保湿：周围皮肤用无刺激润肤剂，预防湿疹、脂质硬化
• 观察：出现红肿、渗液增多、疼痛加剧，及时复诊

4. 生活方式

• 戒烟、控盐、控体重（BMI＜24），减重 5% 可降静脉压约 20%
• 控制血糖、血脂，改善血管内皮功能北京卫健委

5. 随访与复发预防

• 愈合后：每 3–6 个月复查静脉超声，长期压力治疗
• 复发高危者：强化压力治疗 + 肌肉泵训练，必要时手术干预

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五、共识关键推荐总结

1. 评估优先：全身 + 局部 + 动静脉联合评估，排除动脉缺血
2. 压力治疗是基石：多层绷带 / 弹力袜，踝部 35–40 mmHg，无禁忌必用
3. 伤口床准备遵循 TIME：清创→控感染→调湿度→促上皮
4. 多学科协作：血管外科、伤口护理、营养、康复联合管理
5. 健康教育贯穿全程：压力治疗、体位、运动、皮肤护理是防复发核心