2023 ASGE 指南：肝移植术后胆管狭窄的管理

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一、诊断策略

1. 首选检查：MRCP（磁共振胰胆管成像）

• 适用人群：诊断不明、狭窄可能性中等的患者ASGE。
• 证据：汇总敏感性94.9%、特异性90.3%，无创且能清晰显示胆道解剖与狭窄部位。
• 不适用：高度怀疑狭窄、需同步治疗时，直接行ERCP。

2. 确诊与治疗一体：ERCP（内镜逆行胰胆管造影）

• 适用：高度怀疑狭窄、MRCP 提示狭窄、需内镜干预者。
• 优势：诊断同时可行扩张、支架置入等治疗。

3. 备选：经皮肝穿刺胆道造影 / 引流（PTBD）

• 适用：前肠解剖异常（如胆肠吻合术后）、ERCP 失败、多发肝内狭窄需多支架置入者。

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二、治疗干预路径

1. 初始干预：ERCP 优先（条件推荐，极低质量证据）

• 肝移植术后胆管狭窄，首选 ERCP作为一线介入治疗ASGE。
• 仅在 ERCP 无法实施或失败时，选择PTBD或手术修复。

2. 支架选择：cSEMS vs 多根塑料支架（MPS）

• 肝外狭窄（吻合口 / 胆总管）：优先 cSEMS（条件推荐，低质量证据）ASGE。
  • 优势：更少操作次数、更少支架更换，狭窄缓解率、复发率与 MPS 无显著差异。
   
• 肝内狭窄 / 多发狭窄：更适合 ** 多根塑料支架（MPS）** 逐步扩张，cSEMS 证据不足。

3. 操作细节

• 常规行球囊扩张，再置入支架。
• 肝外狭窄：cSEMS 留置 3–6 个月后评估；必要时更换或移除。
• 肝内 / 复杂狭窄：MPS 需多次更换（每 3–4 个月），逐步增加支架数量以维持扩张。

4. 手术治疗（最后选择）

• 内镜 / 介入失败、长段狭窄、缺血性胆管病晚期、反复复发者。
• 术式：狭窄切除再吻合、胆肠吻合（Roux‑en‑Y）等。

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三、围手术期管理

1. 抗生素预防（条件推荐，极低质量证据）

• 必须用：ERCP 中无法确保完全胆道引流（缺血性胆管病、多发狭窄、支架置入失败）ASGE。
• 可选：择期 ERCP、引流困难、存在感染高危因素者。
• 方案：覆盖革兰阴性菌与厌氧菌，术前单剂、术后短程（24–48h）。

2. 并发症处理

• 常见：胰腺炎、出血、感染、支架移位 / 闭塞。
• 处理：按 ERCP 常规并发症管理，必要时再次内镜或介入干预。

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四、随访与复发管理

• 术后1、3、6 个月复查肝功能、胆道超声 / MRCP。
• 症状复发（黄疸、瘙痒、腹痛、胆管炎）或肝功能异常，立即评估并干预。
• 复发狭窄：首选再次 ERCP（扩张 + 更换支架）；反复复发者评估手术。

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五、核心推荐速览（GRADE）