美国内分泌外科医师协会《继发性和三发性甲状旁腺功能亢进外科处理指南》（2022）解读
美国内分泌外科医师协会（AAES）2022 年发布的《继发性及三发性甲状旁腺功能亢进确定性外科治疗指南》，是首部聚焦慢性肾脏病（CKD）/ 终末期肾病（ESKD）相关 SHPT与肾移植后 THPT的循证外科指南，基于 1985—2021 年 441 篇文献、10 位专家共识形成，含 9 大模块 50 条推荐，核心是规范手术指征、术式选择与围术期管理，降低并发症与复发率。
一、核心定义与背景
1. 疾病定义
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继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）：CKD/ESKD 患者因低钙、高磷、维生素 D 缺乏，刺激甲状旁腺代偿性增生、PTH 过度分泌，为继发性、多腺体增生。
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三发性甲状旁腺功能亢进（THPT）：SHPT 基础上，增生组织进展为自主性腺瘤，肾移植后仍持续高 PTH、高钙，不受钙反馈抑制。
2. 指南定位
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首次针对肾性 SHPT/THPT 外科治疗的循证指南，明确手术为药物难治性病例的确定性治疗。
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采用美国医师学会（ACP）证据分级：强推荐 / 弱推荐+高质量 / 中质量 / 低质量证据。
二、手术指征（强推荐，中 — 高质量证据）
（一）SHPT 手术绝对指征
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药物（活性维生素 D、拟钙剂、降磷药）治疗无效，PTH 持续＞800 pg/mL，伴高钙 / 高磷难以控制。
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严重骨病：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、骨密度显著降低。
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钙化防御、心血管严重钙化、进展性血管钙化。
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难治性瘙痒、肌病、周围神经病变，显著影响生活质量。
（二）THPT 手术指征
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肾移植后持续高钙血症（血钙＞2.75 mmol/L）。
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PTH 持续升高，伴骨痛、骨折或移植肾损伤（如肾小管磷重吸收障碍）。
三、术前评估（强推荐）
1. 生化评估（必查）
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核心指标：PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶、25 - 羟维生素 D（25-OH-D）。
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目的：确诊 SHPT/THPT，评估代谢紊乱严重程度，排除原发性甲旁亢。
2. 影像学定位（强推荐，术前必备）
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检查方法 |
优势 |
推荐等级 |
临床价值 |
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颈部超声 |
无创、价廉、首选，定位增生 / 腺瘤 |
强推荐 |
初筛，判断腺体大小、位置 |
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99mTc-MIBI 双时相显像 |
特异性高，识别功能亢进腺体 |
强推荐 |
功能定位，排查异位甲状旁腺 |
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CT/MRI |
显示解剖结构，评估纵隔 / 胸腺异位 |
弱推荐 |
超声 / MIBI 阴性时补充 |
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4D-CT |
高分辨率，精准定位微小 / 异位腺体 |
中推荐 |
复杂病例、再手术首选 |
3. 术前准备
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优化钙磷代谢：术前控制高磷、纠正低钙，减少术后严重低钙风险。
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多学科协作（MDT）：肾内科、内分泌科、外科、麻醉科共同评估，制定方案。
四、手术方式选择（强推荐，高质量证据）
1. 术式对比（核心推荐）
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术式 |
适用人群 |
优势 |
劣势 |
复发率 |
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甲状旁腺全切除 + 自体移植（TPTX+AT） |
严重 SHPT、多腺体增生、透析依赖 |
复发率低（5%—15%），可调控移植腺体功能 |
手术时间长，需前臂移植 |
低 |
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甲状旁腺次全切除（SPTX） |
轻度 SHPT、单 / 双腺体增生 |
创伤小，保留部分功能 |
复发率高（20%—40%） |
高 |
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甲状旁腺全切除（TPTX，不移植） |
高龄、预期寿命短、无法耐受移植 |
手术快，无移植相关并发症 |
永久性甲旁减，需终身补钙 |
极低 |
2. 指南核心推荐
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透析依赖 SHPT：首选TPTX+AT（前臂肌肉移植 30—60 mg 腺体组织），降低复发与永久性甲旁减风险。
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肾移植后 THPT：首选SPTX或TPTX+AT，保留部分甲状旁腺功能，避免移植肾损伤。
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术中 PTH 监测：强推荐，术后 10—30 分钟 PTH 下降＞50%，提示手术成功。
五、围术期管理（强推荐）
1. 术中管理
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麻醉：全身麻醉，保护喉返神经，避免颈部过度牵拉。
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探查：全面探查 4 枚甲状旁腺 + 异位好发部位（胸腺、纵隔、甲状腺内），避免遗漏。
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自体移植：将切下的正常 / 轻度增生腺体切成 1—2 mm 碎块，植入非透析侧前臂肌肉，便于后续监测与处理。
2. 术后管理（重中之重）
（1）钙代谢管理（强推荐）
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术后立即补充钙剂 + 活性维生素 D（如骨化三醇），预防严重低钙血症（骨饥饿综合征）。
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监测：术后 24—48 小时每 6—12 小时查血钙、PTH，稳定后每日监测，持续 1—2 周。
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风险人群：胃旁路手术史、严重骨病患者，低钙风险更高，需强化补钙。
（2）透析患者衔接
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术后 24—48 小时内安排无肝素透析，调控血磷、血钾，预防心律失常。
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调整透析方案：增加钙浓度，减少高磷负荷。
（3）并发症防控
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喉返神经损伤：发生率＜1%，多为暂时性，术后声音嘶哑需喉镜检查。
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出血 / 血肿：术后 24 小时内密切观察，必要时紧急清创。
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感染：颈部切口感染率低，规范无菌操作即可。
六、复发 / 持续性甲旁亢再手术（强推荐）
1. 再手术指征
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首次术后PTH 持续升高，伴高钙 / 高磷、骨病、钙化等典型症状。
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影像学证实残留 / 异位腺体或前臂移植组织增生。
2. 术前定位
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强化检查：4D-CT、MIBI 显像、超声联合，精准定位复发部位（胸腺、纵隔、前臂移植灶最常见）。
3. 术式选择
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优先切除异位 / 移植灶复发组织，避免颈部瘢痕区反复操作，降低喉返神经损伤风险。
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必要时行TPTX + 再次自体移植，彻底控制病情。
七、预后与长期随访（强推荐）
1. 短期预后
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术后 1—3 个月：PTH、血钙、血磷逐步恢复正常，骨痛、瘙痒等症状显著改善。
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骨密度：术后 6—12 个月开始回升，2—3 年达峰值。
2. 长期随访
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频率：术后 1 年内每 3 个月 1 次，1 年后每 6 个月 1 次，终身监测。
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项目：PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶、骨密度、颈部超声。
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目标：维持 PTH 150—300 pg/mL，血钙 2.1—2.5 mmol/L，血磷 1.1—1.8 mmol/L。
八、指南核心要点总结
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手术时机：药物难治性 SHPT（PTH＞800 pg/mL）、伴严重并发症或 THPT，尽早手术。
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术式首选：透析依赖 SHPT→TPTX+AT；肾移植后 THPT→SPTX/TPTX+AT。
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围术期关键：术前精准定位、术中 PTH 监测、术后积极补钙防低钙。
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复发处理：强化定位后再手术，优先处理异位 / 移植灶复发。