2023 欧洲共识：食管旁裂孔疝（pHH）的管理
2023 年欧洲食管旁裂孔疝德尔菲专家共识（发表于 Surgical Endoscopy），由 17 国 72 位高年资上消化道外科专家制定，明确了术前评估、手术指征、手术技术、补片应用与术后随访的核心推荐，解决了临床争议。
一、术前评估（Recommended）
1. 必做检查
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胃镜：评估疝大小、食管黏膜、胃扭转 / 缺血、排除肿瘤。
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上消化道造影：明确疝类型、胃位置、有无梗阻 / 扭转。
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食管测压 + pH 监测：评估 LES 功能、反流程度，指导抗反流术式选择。
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胸部 CT：评估疝内容物、纵隔压迫、排除其他病变。
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血常规：筛查慢性缺铁性贫血（pHH 重要手术指征）。
2. 不推荐检查（Discouraged）
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常规超声内镜（EUS）：无额外获益，不推荐作为术前常规。
二、手术指征（Recommended）
1. 绝对 / 强烈推荐手术
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典型症状：严重烧心、反流、胸骨后痛、吞咽困难、餐后胸闷 / 呼吸困难、反复呕吐。
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慢性缺铁性贫血（排除其他病因）：pHH 致胃黏膜糜烂 / 出血的典型表现。
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并发症：胃扭转、嵌顿、梗阻、出血、穿孔（急诊手术）。
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巨大疝（>2/3 胃进入胸腔）：即使无症状也建议择期手术，预防并发症。
2. 可选择手术（Acceptable）
三、手术技术（核心推荐）
1. 手术入路
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首选腹腔镜：创伤小、恢复快、复发率低，专家共识一致推荐。
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开放手术仅用于：严重粘连、巨大疝、合并其他腹部手术、腹腔镜禁忌。
2. 关键操作（Recommended）
（1）疝囊处理
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完整剥离 + 切除疝囊：减少复发、避免囊液积聚 / 感染。
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保留迷走神经：预防术后胃瘫、腹泻、腹胀。
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切除心后脂肪垫：减少裂孔张力、利于修补。
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保护膈肌脚筋膜 + 胸膜：降低修补张力、减少并发症。
（2）裂孔修补（Hiatoplasty）
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方式：后方缝合修补（Posterior crurorrhaphy）。
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缝合：间断缝合（Single stitches），禁用连续缝合（Running sutures，Discouraged）。
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材料：不可吸收编织线（0/2‑0 号）。
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禁忌：仅用补片无缝合修补（Discouraged）；膈肌切开减张（Discouraged）。
（3）抗反流术式（LES 加强）
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首选：Toupet 270° 部分胃底折叠（更符合生理、吞咽困难少）。
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备选：Nissen 360° 全胃底折叠（反流控制更强，适用于严重反流）。
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不推荐：Dor 前折叠、Lortat‑Jacob 等非主流术式。
3. 补片应用（Acceptable，非强制）
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指征：巨大裂孔（>5 cm）、复发疝、肥胖、胶原病（高复发风险）。
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类型：可吸收 / 生物补片优先；合成补片需防侵蚀。
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放置：裂孔前方 / 后方覆盖，不包绕食管；固定用间断缝合，禁用钉枪。
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共识：补片细节（材料 / 形状 / 固定）无统一推荐，由术者决定。
四、术后管理（Recommended）
1. 即刻管理
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术后 24 小时内上消化道造影：排除渗漏、梗阻，评估修补效果。
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饮食：清流→流质→半流→软食，4–6 周内避免固体 / 硬质食物。
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体位：床头抬高 30°，减少反流。
2. 药物
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PPI：术后用 4–8 周，促进食管黏膜愈合、减轻反流症状。
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避免钙通道阻滞剂、硝酸酯类（降低 LES 压力）。
3. 随访
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短期：术后 1、3、6 个月门诊复查（症状 + 造影 / 胃镜）。
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长期：每年复查，评估复发、反流、吞咽困难、贫血改善。
五、不推荐 / 禁忌（Discouraged）
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术前常规 EUS。
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裂孔修补用连续缝合。
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仅用补片、无缝合的裂孔修补。
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膈肌切开减张。
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无症状小 pHH的预防性手术。
六、共识要点总结
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术前：胃镜 + 造影 + 测压 + pH+CT + 血常规，不常规 EUS。
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手术：腹腔镜优先；疝囊切除 + 迷走神经保留 + 后方间断缝合裂孔 + Toupet/Nissen；高复发者补片加强。
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指征：症状 / 贫血 / 巨大疝 / 并发症是手术核心依据。
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术后：造影评估、PPI、饮食管理、规律随访。