2023 APSA 指南：钝性肝脾损伤的管理（更新版）
2023 年 3 月，美国小儿外科协会（APSA）发布儿童钝性肝脾损伤（BLSI）管理更新指南，核心是以血流动力学与临床状态为核心、弱化损伤分级、强化非手术管理、简化出院与随访。指南分为入院收治、外科处置、出院评估、出院后护理四大板块，适用于儿童孤立性钝性肝脾损伤。
一、入院收治（Admission）
1. ICU 收治指征（核心：复苏后生命体征）
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必须入 ICU：初始液体复苏后生命体征异常（心动过速、低血压、灌注差等）。
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普通病房：复苏后生命体征稳定，无论损伤分级，均可收入普通病房。
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不推荐：仅以损伤分级（Ⅰ～Ⅴ 级）决定 ICU 收治。
2. 病房管理（稳定患者）
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活动：卧床至生命体征正常；稳定后逐步恢复活动。
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实验室：每 6 小时复查血常规（CBC）至生命体征稳定。
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饮食：生命体征正常、血红蛋白稳定后，逐步恢复饮食。
二、外科处置（Procedures）
1. 输血指征
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启动输血：Hb＜70 g/L，或有持续 / 近期出血迹象（腹痛加重、血流动力学波动、Hb 进行性下降）。
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目标：维持Hb 70～90 g/L，避免过度输血。
2. 血管栓塞（Angioembolization, AE）
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治疗性 AE：仅用于复苏 + 输血后仍有持续出血、血流动力学相对稳定、预计手术获益有限的患儿。
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禁忌 / 不推荐：
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血流动力学稳定、仅 CT 见造影剂外渗（blush），不做预防性栓塞。
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单纯脾假性动脉瘤（无症状、稳定）通常无需栓塞。
3. 手术探查指征
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复苏 + 输血后持续出血 / 血流动力学不稳定，无法行介入治疗。
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合并腹腔其他脏器损伤（如肠破裂、胰腺损伤）需手术处理。
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介入治疗失败或无法实施。
三、出院评估（Set Free）
1. 出院标准（核心：临床状态，非损伤分级）
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生命体征正常且稳定≥24 小时。
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无腹痛 / 轻微腹痛，可正常进食、活动。
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Hb 稳定，无继续下降趋势。
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无需镇痛或仅口服轻度镇痛。
2. 住院时长
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基于临床恢复，不与损伤分级绑定；低级别损伤可更早出院。
四、出院后护理（Aftercare）
1. 活动限制（核心推荐）
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按损伤分级 + 2 周限制剧烈活动（接触性运动、重体力）：
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Ⅰ 级：3 周
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Ⅱ 级：4 周
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Ⅲ 级：5 周
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Ⅳ/Ⅴ 级：6 周
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更短限制证据不足，不推荐常规缩短。
2. 随访影像学
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无症状、低级别损伤：无需常规复查 CT / 超声。
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有症状（腹痛、发热、黄疸、出血）或高级别损伤：按需影像学评估。
五、核心更新要点（对比旧版）
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收治决策：从 “损伤分级” 转向复苏后生命体征，稳定者直接普通病房。
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栓塞策略：取消预防性栓塞，仅用于持续出血的治疗性止血。
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出院标准：不看分级看状态，临床稳定即可出院。
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随访简化：无症状不复查影像，减少过度检查。
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活动限制：维持 “分级 + 2 周”，不推荐缩短。
六、适用范围与证据等级
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适用人群：儿童孤立性钝性肝脾损伤；成人可参考，但需个体化调整。
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证据等级：基于系统综述与共识，Level 5（专家共识）。