痔病中重度贫血患者围手术期管理上海专家共识

一、核心定义与适用范围

• 中重度贫血界定：因痔病出血致Hb＜90 g/L（排除肿瘤、CKD、免疫病等其他贫血原因）。
• 适用人群：痔病（Ⅰ～Ⅳ 期）伴中重度贫血，需手术干预者；不适用其他病因所致贫血。

二、术前评估（强烈推荐）

1. 基础与专科评估

• 病史：便血特点（量、频、色）、排便习惯、基础病、抗凝 / 抗血小板用药史。
• 专科检查：肛门视诊、指检、肛门镜（必做）；必要时蹲位检查；肠镜排除结直肠肿瘤 / 息肉 / 炎症性肠病。
• 辅助检查：血常规、凝血、生化、铁代谢、叶酸 / 维生素 B₁₂；高龄 / 合并症加做心电图、胸片。

2. 风险分层

• 麻醉风险：ASA 分级。
• 感染风险：NNIS 风险指数。
• VTE 风险：Caprini 评分（重点关注）。

三、术前准备与贫血纠正（核心环节）

1. 一般准备

• 饮食：高纤维、多饮水、忌辛辣酒；必要时缓泻剂软化大便。
• 肠道准备：简单灌肠 / 口服缓泻剂，不强调强力全肠道准备。
• 抗凝管理：术前评估停药 / 桥接，预防出血与 VTE 平衡。

2. 贫血纠正（强烈推荐）

• 慢性失血（Hb 60～90 g/L）：优先口服铁剂（硫酸亚铁 / 富马酸亚铁）+ 维生素 C；联合益气养血中药；Hb≥90 g/L再手术。
• 急性大出血 / 重度贫血（Hb＜60 g/L）：紧急输血（悬浮红细胞），目标Hb≥70 g/L；同时手术止血（硬化 / 套扎 / 动脉结扎）。
• 营养支持：补充蛋白、叶酸、维生素 B₁₂，改善全身状态。

四、手术策略（推荐）

1. 术式选择（个体化、微创优先）

• Ⅰ～Ⅱ 期内痔：硬化注射（IS）、胶圈套扎（RBL）、红外凝结。
• Ⅱ～Ⅳ 期内痔 / 混合痔：经肛痔动脉结扎（THD）、外剥内扎（M-M，闭合式优先）、TST/PPH（环状痔）。
• 急性出血：优先THD+RBL快速止血；必要时联合外痔切除。

2. 麻醉与操作要点

• 麻醉：骶管 / 腰麻 / 全麻，避免局麻镇痛不全致出血。
• 操作：彻底止血（缝扎搏动性出血点）；闭合式切口减少渗血；避免过度切除保护肛门功能。

五、术后管理（强烈推荐）

1. 出血管理（重中之重）

• 监测生命体征、Hb、引流 / 便血；24～48 h为出血高峰。
• 渗血：压迫止血 + 外用止血敷料；搏动性出血：立即缝扎。
• 止血药：慎用，警惕 VTE；必要时联合抗凝预防。

2. 贫血与营养

• 术后继续铁剂 + 维生素 C；Hb＜70 g/L 考虑输血。
• 高蛋白、高铁饮食；必要时静脉营养支持。

3. 并发症防控

• 感染：围手术期抗生素（覆盖 G⁻菌 + 厌氧菌）；创面换药、坐浴。
• VTE：基本预防（活动、补液）+ 机械预防（弹力袜 / 间歇充气）；高风险者药物预防（低分子肝素）。
• 疼痛 / 水肿 / 尿潴留：镇痛、消肿、导尿 / 药物促排尿。
• 排便管理：缓泻剂软化大便，避免用力排便致出血。

六、特殊人群管理（推荐）

• 抗凝 / 抗血小板：停药 / 桥接；术中精细止血；术后尽早恢复抗凝，预防 VTE。
• 高龄 / 合并症：优先保守；手术选微创、简化操作；加强监护与营养。
• 孕产妇：保守为主；必要时微创，麻醉与产科联合评估。
• IBD/HIV：优先控制原发病；手术严格无菌、预防感染。

七、出院与随访

• 出院标准：Hb 稳定≥90 g/L、无活动性出血、切口愈合良好、排便通畅。
• 随访：1、2、4 周复查；监测 Hb 至正常；指导饮食与排便习惯。

八、核心要点速记

1. Hb＜90 g/L为中重度贫血，术前必须纠正。
2. 慢性贫血：口服铁剂为主，目标Hb≥90 g/L再手术。
3. 急性大出血：输血 + 急诊手术止血双管齐下。
4. 手术：THD/RBL/ 闭合式切除优先，彻底止血。
5. 术后：防出血、防感染、防 VTE三管齐下，继续纠贫。