劈离式肝移植血管分割与重建中国专家共识（2023）

---

一、术前供肝血管评估（核心推荐）

1. 影像学评估

• 必做检查：增强 CT 血管成像（CTA）+ 三维重建，必要时联合 MRI/MRA
• 评估要点：
  • 肝动脉（Michels 分型）、门静脉、肝静脉（肝左 / 中 / 右静脉）的解剖分型与变异
  • 血管直径、走行、分支数量、有无狭窄 / 闭塞 / 畸形
  • 肝中静脉引流区域、肝段归属及静脉回流代偿情况
  • 供肝体积、各肝段比例，匹配受者体重与移植物受体体重比（GRWR）
   

2. 供肝可劈离标准（血管维度）

• 肝动脉、门静脉主干及主要分支无严重变异，可安全分离为两套独立血供系统
• 肝静脉流出道可独立重建，无不可修复的狭窄或闭塞
• 血管直径满足重建要求，无严重钙化、硬化或血栓

---

二、血管分割原则（通用）

1. 功能优先：分割后两部分供肝均具备独立、完整的入肝（动脉 + 门静脉）与出肝（肝静脉）血流
2. 解剖遵循：沿Cantlie 线（肝中静脉投影）劈离，保护 Glisson 系统与肝静脉主干
3. 管径匹配：分割后血管断端直径与受者血管匹配，减少吻合难度与狭窄风险
4. 主干保留：血管主干优先分配给管径小、重建难度大的一侧（通常为左半肝 / 儿童受者）
5. 减少分支：尽量保留单支主干，避免多支细小分支，降低重建并发症

---

三、各血管系统分割方案（核心技术）

（一）肝动脉分割

1. 分型参考：采用Michels 分型，重点识别 Ⅰ 型（正常型，约 75%）及变异型（Ⅱ~Ⅹ 型）
2. 分配原则
   • 经典劈离（左外叶 + 右三叶）：肝总动脉 / 肝固有动脉主干保留于右三叶；肝左动脉 + 肝中动脉分配给左外叶
   • 完全半肝劈离（左半肝 + 右半肝）：主干优先给左半肝；右肝动脉可采用供者肠系膜上动脉延长重建
   • 副肝动脉：副肝右动脉与胃十二指肠动脉吻合；副肝左动脉可保留于胃左动脉或单独吻合
    
3. 分割技术：在肝门部精细解剖，离断位置距分支开口≥5mm，避免损伤主干；断端用不可吸收缝线缝合止血

（二）门静脉分割

1. 变异排除：术前排除 Ⅳ、Ⅴ 型严重变异（如门静脉主干缺如、异位起源）
2. 分配原则
   • 经典劈离：门静脉主干 + 右支分配给右三叶；门静脉左支分配给左外叶
   • 半肝劈离：按管径、长度与分支分布均衡分配，确保每侧供肝门静脉入肝血流充足
    
3. 分割技术：辨清二级分支开口，避免在变异不明时切断粗大分支；断端修剪成斜面 / 袖片，减少吻合狭窄

（三）肝静脉分割（流出道，关键）

1. 经典劈离（右三叶 + 左外叶）
   • 右三叶：保留肝中静脉 + 肝右静脉 + 下腔静脉主干，形成完整流出道
   • 左外叶：以肝左静脉为流出道，必要时联合肝中静脉属支重建
    
2. 完全半肝劈离（左 + 右半肝）
   • 肝中静脉：主干优先保留于左半肝（保障小体积移植物回流）；右半肝以肝右静脉为主
   • 劈分技术：可沿肝中静脉正中劈分，缺损用异体血管补片修补；多支属支整合为单一口径吻合
    
3. 尾状叶静脉：根据归属保留，确保尾状叶回流通畅

---

四、供 - 受体血管匹配与重建技术

1. 匹配原则

• 管径匹配：供 - 受体血管直径差≤1/3，避免悬殊导致狭窄或血栓
• 长度匹配：修剪供肝血管至合适长度，避免扭曲、成角或张力过高
• 类型匹配：动脉 - 动脉、门静脉 - 门静脉端端吻合优先；静脉可采用端端或端侧吻合

2. 重建技术规范

（1）肝动脉重建

• 吻合方式：不可吸收缝线（7-0/8-0 Prolene）全间断吻合；儿童受者采用显微外科吻合
• 多支动脉：分别与受者动脉分支吻合，或共干后吻合；避免多支汇集成 “丛状” 吻合
• 血流评估：吻合后行超声多普勒检查，确保血流速度、阻力指数正常

（2）门静脉重建

• 吻合方式：可吸收缝线（6-0 PDS）连续端端吻合；修剪成袖状 / 斜面扩大吻合口
• 特殊情况：供 - 受体管径不匹配时，采用补片扩大或受体门静脉段置换；避免扭曲与张力

（3）肝静脉 / 下腔静脉重建

• 经典劈离：右三叶采用三角形吻合口与受者下腔静脉端侧吻合；左外叶肝左静脉与受者肝静脉端端吻合
• 半肝劈离：肝中静脉劈分后缺损用异体血管补片修补；多支静脉开口整合为单一口径，减少吻合口数量
• 流出道保障：确保肝静脉与下腔静脉吻合口无狭窄、无扭曲，回流顺畅

3. 血管缺损修复

• 动脉 / 门静脉断端：不可吸收缝线缝合修补
• 肝静脉 / 下腔静脉缺损：** 异体血管补片（如髂静脉）** 修补，避免直接缝合导致狭窄

---

五、并发症防控与术后评估

1. 主要并发症

• 血管吻合口狭窄、血栓（动脉 > 门静脉 > 肝静脉）
• 供肝缺血 / 再灌注损伤、流出道梗阻导致的淤血、肝功能衰竭
• 血管扭曲、成角导致的血流障碍

2. 防控措施

• 术中精细操作，避免血管内膜损伤；肝素盐水冲洗管腔
• 吻合后即刻超声评估血流；术后常规抗凝（低分子肝素）+ 抗血小板治疗
• 术后 24h、72h、1 周复查多普勒超声，监测血管通畅性与血流参数

---

六、共识核心推荐总结

1. 术前必须行CTA + 三维重建，全面评估血管解剖与变异
2. 血管分割遵循功能优先、解剖遵循、主干保留、减少分支原则
3. 肝动脉主干优先分配给左半肝 / 儿童受者，门静脉均衡分配，肝中静脉主干优先保留于左半肝
4. 重建采用显微外科技术，确保吻合口通畅、无张力、无扭曲；术后严密监测血管血流