胸腹主动脉瘤内脏动脉分支重建专家共识（2023）

一、核心背景与适用范围

• 适用对象：累及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等重要内脏分支的胸腹主动脉瘤（TAAA）
• 治疗困境：开放手术创伤大、并发症高；全腔内技术受解剖限制、材料普及度不足；复杂病例存在决策灰区
• 核心目标：在修复动脉瘤的同时，安全重建内脏动脉血运，降低缺血、肾衰竭、截瘫等风险

二、TAAA 分型（Crawford）

三、三大治疗策略与推荐

1. 开放手术修复（OSR）

• 地位：仍是金标准，适用于解剖复杂、腔内无法完成的病例
• 主流术式：Crawford 改良术式（补片吻合内脏分支，单次阻断，操作简便、缺血时间短）
• 关键技术：
  • 片状吻合修复肋间动脉（减少吻合口，但警惕远期瘤样扩张）
  • 深低温 + 四分支人工血管（内脏灌注保护）
  • 避免内脏右旋（防止左肾动脉扭曲）
   
• 推荐意见：
  • OSR 为 TAAA 治疗金标准，Crawford 改良术式为常用术式（证据 C，Ⅱa）
  • 片状吻合肋间动脉需警惕远期扩张（证据 B，Ⅱ）
  • 重建时避免内脏右旋，保护左肾动脉（证据 C，Ⅱa）
   

2. 腔内修复（EVAR）

• 核心技术：开窗（FEVAR）、分支（BEVAR）、平行支架（PG）
• 术前必备：全主动脉薄层 CTA+3D 重建，精准测量直径、长度、内脏开口位置与走向
• 技术要点：
  • 开窗支架（FEVAR）：国内以医师改制（PMEG）为主，体外开窗更安全、可精准定位
  • 分支支架（BEVAR）：内 / 外分支结合，适用于多内脏重建；肠系膜上动脉需植入 3–4 cm 以保证通畅
  • 平行支架：急诊快速重建，但内漏风险高，建议≤2 支
   
• 推荐意见：
  • 解剖合适的择期病例，优先开窗 / 分支支架（证据 B，强推荐）
  • 平行支架适用于急诊，严格控制数量（证据 C，Ⅱa）
  • 高容量中心优先开展PMSG / 八爪鱼等复杂技术（证据 A，强推荐）
   

3. 杂交手术（复合手术）

• 适用人群：高龄、合并症多、无法耐受开放，或解剖复杂无法全腔内修复者
• 实施要求：仅在高容量、技术成熟中心开展（证据 A，强推荐）
• 核心逻辑：开放重建内脏分支 + 腔内隔绝动脉瘤，平衡创伤与安全性

四、关键技术细节（共识要点）

1. 腹腔干重建：主干≥2 cm 时支架附着于主干；<2 cm 且侧支良好时可进入脾动脉
2. 肠系膜上动脉：必须保证长期通畅，分支支架植入主干 3–4 cm
3. 肾动脉：左肾动脉最短、最细、难度最高，需精准定位与稳定附着
4. 内漏处理：
   • Ⅰ/Ⅲ 型内漏不消退：再次腔内修复（证据 B，强推荐）
   • Ⅱ/Ⅳ 型内漏 + 瘤径增长≥10 mm：考虑干预（证据 C，弱推荐）
    

五、并发症预防与管理

• 脊髓缺血：肋间动脉重建、脑脊液引流、血压调控
• 内脏缺血：缩短阻断 / 缺血时间、优先重建肠系膜上动脉与肾动脉
• 肾功能衰竭：优化造影剂、术中肾灌注、术后严密监测
• 内漏：术中精准定位、术后定期 CTA 随访，必要时二次干预

六、总体决策路径（共识推荐）

1. 首选：解剖合适、择期 → 全腔内（开窗 / 分支）
2. 次选：高风险、解剖复杂 → 杂交手术（高容量中心）
3. 兜底：无法微创 → 开放手术（Crawford 改良）
4. 急诊：快速重建 → 平行支架（≤2 支）