2023 ESMO 泛亚洲适配指南：转移性乳腺癌（MBC）诊断、分期与治疗（核心循证版）

一、核心总则与证据体系

1. 适用范围

• 人群：泛亚洲成人转移性乳腺癌（初诊 Ⅳ 期、复发转移），覆盖HR+/HER2-、HER2+、三阴性（TNBC） 三大核心亚型，含绝经前 / 围绝经期、老年、合并基础病等特殊人群。
• 核心原则：分子分型优先、分层精准治疗、全程 MDT 管理、亚洲特征适配，重点强化卵巢功能抑制（OFS）、脑转移分层筛查、药物耐受性调整。

2. 证据分级与推荐强度

• 证据等级：Ⅰ（高，RCT）、Ⅱ（中，队列 / 病例对照）、Ⅲ（低，回顾性 / 专家意见）、Ⅴ（极低，共识）；
• 推荐强度：A（强推荐）、B（中等推荐）、C（弱推荐）、D（不推荐）；
• 亚洲适配核心：所有推荐均结合亚洲人群临床数据，优先纳入有亚洲亚组证据的方案。

二、诊断与分子分型（100% 共识，必做）

1. 首诊 MBC 强制活检复评（Ⅰ,B）

• 必检指标：ER、PgR、HER2（ASCO/CAP 0/1+/2+/3 + 标准）、Ki-67；
• HER2-low 定义：IHC 1+，或 IHC 2 + 且 ISH 阴性（亚洲人群占比高，为 ADC 治疗关键靶点）；
• 扩展检测（条件推荐）：PIK3CA（HR+/HER2-）、BRCA1/2（TNBC/HER2+）、PD-L1（TNBC，CPS 评分）、NGS（多线进展 / 难治病例）。

2. 亚洲人群分型特征

• HR+/HER2-：Luminal B 比例更高、Ki-67 更高，内分泌耐药风险显著高于欧美；
• HER2+、TNBC：脑转移发生率更高，需强化基线筛查与全程监测。

三、分期与影像学评估（全条目 100% 共识）

1. 基线最小分期标准（Ⅱ,A）

• 必做：胸 + 腹增强 CT + 全身骨扫描，覆盖内脏、骨转移核心部位；
• 替代方案：¹⁸F-FDG PET-CT（可替代 CT + 骨扫描，Ⅱ,B），适合高侵袭性亚型；
• 脑成像：无症状不常规筛查；HER2+/TNBC 等高脑转风险人群可按需筛查；有神经症状必做脑 MRI（Ⅱ,B）；
• 时限要求：基线检查完成至启动治疗≤4 周，避免疾病快速进展。

2. 疗效监测与特殊部位评估

• 监测频率：每 2~4 个月，采用与基线一致的影像学手段，不建议缩短间隔（无 OS 获益，仅增加负担，Ⅳ,D）；
• 骨转移：骨扫描为主，警惕治疗早期 “flare 现象”；PET-CT 可早期评估疗效；脊柱不稳 / 脊髓压迫优先 CT/MRI（Ⅰ,A）；
• 疗效评价：统一采用 RECIST 1.1 标准，骨转移结合骨相关事件（SRE）综合判断。

四、三大亚型核心治疗推荐（亚洲适配版）

（一）HR+/HER2- MBC（亚洲最常见，年轻 + Luminal B 高发）

1. 一线治疗（强推荐，Ⅰ,A）

• 标准方案：CDK4/6 抑制剂 + 内分泌治疗（ET）（氟维司群 / 芳香化酶抑制剂 AI），哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利均有亚洲数据，瑞波西利 OS 获益更优；
• 绝经前 / 围绝经期：必须联合 OFS（戈舍瑞林 / 亮丙瑞林）或卵巢切除（亚洲核心差异，100% 共识），禁止单药 AI；
• ET 单药：仅用于 PS 评分差、严重合并症、无法耐受 CDK4/6i 的患者（Ⅴ,A）；
• PIK3CA 突变：Alpelisib + 氟维司群（二线及以上，Ⅰ,A）。

2. 二线及后线（分层决策）

• 内分泌敏感（无内脏危象）：更换 ET 类别 + 靶向（CDK4/6i 续贯 / 换用、mTORi 依维莫司、AKTi Capivasertib）；
• 内分泌耐药 / 内脏危象：化疗（紫杉类、卡培他滨、吉西他滨、艾立布林）± 贝伐珠单抗（Ⅰ,C）；
• 亚洲适配要点：年轻患者（<40 岁）强制 OFS；高 Ki-67（Luminal B）优先 CDK4/6i，缩短监测间隔；乙肝高发人群优先肝毒性低的阿贝西利，密切监测肝功能。

（二）HER2+ MBC（亚洲脑转移风险高，ADC 为核心突破）

1. 一线治疗（强推荐，Ⅰ,A）

• 标准方案：帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 多西他赛（无论 HR 状态，ESCAT I-A，OS/PFS 获益显著）；
• 不耐受紫杉：曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 卡培他滨 / 长春瑞滨。

2. 二线及后线（分层推荐，亚洲优先 ADC）

• 曲妥珠单抗经治进展：德曲妥珠单抗（DS-8201）为首选（Ⅰ,A，脑转移 / 难治者优先）；T-DM1 为 DS-8201 不可及时的替代（Ⅰ,A）；
• 抗 HER2 耐药：图卡替尼 + 曲妥珠单抗 + 卡培他滨（脑转移首选，Ⅰ,A）；奈拉替尼 + 卡培他滨（条件推荐）；
• HR + 合并：抗 HER2 方案联合 ET（AI / 氟维司群 + OFS，绝经前）。

3. 亚洲适配要点

• 脑转移：无症状 HER2 + 可基线脑 MRI 筛查，有症状立即 MRI + 局部治疗（SRS 首选）；
• 心脏毒性：基线 LVEF 检测，每 3 个月监测，避免蒽环类重复使用；
• 药物可及性：DS-8201、图卡替尼优先用于多线进展 / 脑转移患者。

（三）三阴性乳腺癌（TNBC，亚洲年轻高发，免疫 + ADC 双突破）

1. 一线治疗（分层推荐）

• PD-L1 阳性（CPS≥1）：帕博利珠单抗 + 化疗（紫杉类 / 卡铂，Ⅰ,A，PFS/OS 显著获益）；
• PD-L1 阴性 / 不可测：化疗（紫杉 + 卡铂、卡培他滨、吉西他滨 + 顺铂）± 贝伐珠单抗（条件推荐）；
• BRCA1/2 突变：奥拉帕利 / 他拉唑帕利单药（Ⅰ,A，优先于化疗）。

2. 二线及后线

• 化疗续贯：艾立布林、卡培他滨、吉西他滨、伊沙匹隆；
• 靶向 / 免疫：戈沙妥珠单抗（SG，Trop-2 ADC，Ⅰ,A，难治 / 脑转移首选）；帕博利珠单抗单药（PD-L1 阳性，条件推荐）；
• 脑转移：局部治疗（SRS/WBRT）+ SG / 免疫 + 化疗。

3. 亚洲适配要点

• 年轻患者：免疫 + 化疗优先，同步关注生育力保护；
• 感染筛查：乙肝 / 结核高发，免疫治疗前必须筛查，活动性感染禁用；
• 乙肝人群：免疫治疗期间预防性抗病毒，监测 HBV 激活。

五、特殊部位 / 人群管理（亚洲核心差异）

1. 脑转移（亚洲 HER2+/TNBC 高发）

• 无症状：HER2+/TNBC 可按需 MRI 筛查；有症状：立即 MRI + 局部治疗（SRS 首选，WBRT 用于多发 / 脑膜转移）；
• 全身治疗匹配：HER2+→图卡替尼联合方案 / DS-8201；TNBC→SG / 免疫 + 化疗；HR+/HER2-→ET+CDK4/6i / 化疗；
• 脑膜转移：鞘内化疗 + 局部放疗 + 全身治疗（难治性，多学科协作）。

2. 骨转移（全程管理）

• 基础治疗：双膦酸盐（唑来膦酸）/ 地舒单抗（皮下给药，便捷性优），每 3~4 周，持续≥2 年；
• 对症处理：疼痛 / 骨折风险者行放疗 + 手术固定，按 WHO 三阶梯镇痛；高钙血症：补液 + 双膦酸盐 / 地舒单抗 + 降钙素。

3. 绝经前 / 围绝经期患者（亚洲核心特色）

• 所有 ET 方案必须联合 OFS 或卵巢切除，AI+OFS 优于他莫昔芬（TAM），TAM 仅用于 AI 不耐受；
• 生育力保护：化疗前卵子 / 胚胎冷冻，优先避免烷化剂暴露。

4. 初诊 Ⅳ 期（原发转移）

• 全身治疗优先，局部治疗（手术 / 放疗）仅用于缓解症状、控制出血 / 梗阻等并发症；
• 寡转移（≤5 个转移灶）：全身治疗 + 局部巩固（SRS / 手术），可延长 PFS（条件推荐）。

六、全程管理与不良反应防控

1. 疗效与安全监测

• 疗效：每 2~4 个月 RECIST 评估，骨转移警惕 flare 现象；
• 不良反应：
  • CDK4/6i：中性粒细胞减少（G-CSF 预防）、腹泻、肝毒性（阿贝西利重点监测）；
  • 抗 HER2：心脏毒性（LVEF 定期监测）、腹泻、皮疹；
  • 免疫治疗：irAEs（肺炎、肝炎、肠炎），按 CTCAE 5.0 分级处置，激素 + 免疫抑制剂干预；
  • 化疗：骨髓抑制、手足综合征（卡培他滨），对症支持。
   

2. 生活质量与支持治疗

• 覆盖营养、疼痛、心理、性功能、生育力全维度；亚洲人群重点关注家庭支持，中医辅助不替代标准治疗。

七、指南核心创新与亚洲适配亮点

1. 100% 共识基础：诊断、分期原则完全采纳 ESMO 2021 版，治疗推荐深度适配亚洲人群；
2. 年轻患者专属方案：强制 OFS 联合 ET，解决亚洲绝经前患者占比高的核心问题；
3. 脑转移分层管理：针对 HER2+/TNBC 高风险人群，明确筛查、局部 + 全身治疗路径；
4. 药物可及性优化：优先推荐有亚洲数据、区域获批的药物（DS-8201、SG、阿贝西利等）；
5. 感染防控前置：免疫治疗前乙肝 / 结核筛查，适配亚洲感染高发特征；
6. 分型精准化：强化 HER2-low、PD-L1、BRCA 等标志物检测，覆盖 ADC、免疫、PARP 抑制剂等新型治疗靶点。