肥胖代谢外科个案管理术前临床路径中国专家共识（2023 版）｜核心循证解读

一、共识核心定位与制定背景

1. 制定主体与发布信息

• 制定单位：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）、中国肥胖代谢外科研究协作组联合全国 33 家医院 / 院校专家制定。
• 发布期刊：《中华消化外科杂志》2023 年 5 月第 22 卷第 5 期，通信作者：杨华（暨南大学附属第一医院）。
• 核心目标：规范肥胖代谢外科术前个案管理全流程，建立标准化临床路径，提升手术安全性、缩短住院周期、降低并发症，为临床个案管理提供可落地的操作依据。
• 适用人群：肥胖代谢外科个案管理师、外科医师、麻醉师、营养师、心理师及护理团队，覆盖成人肥胖代谢手术（袖状胃、胃旁路、胆胰分流等）术前全周期管理。

2. 核心原则

• 个案管理为核心：以 “一人一策” 为基础，整合多学科资源，实现术前评估、干预、随访闭环；
• 加速康复（ERAS）贯穿：术前优化患者状态，减少手术应激，缩短术前等待与住院时间；
• 多学科协作（MDT）：外科、内分泌、营养、心理、呼吸、麻醉等学科联动，覆盖高危人群（超级肥胖、老年、糖尿病、OSAHS）；
• 循证与实操结合：基于 3 轮专家函审（李克特 5 分制评分，核心条目均≥4.5 分），所有推荐均附临床可执行标准。

二、术前临床路径核心框架（入院前 + 入院后）

（一）入院前管理（院前阶段，强推荐）

1. 院前咨询与告知（必做，全条目专家评分≥4.5 分）

2. 院前健康宣教与干预（强推荐，核心条目满分 5.0 分）

1. 病史与用药管理：登记既往史、合并症（糖尿病、高血压、OSAHS 等），专科指导用药；
2. 抗凝 / 特殊药物调整：阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药术前 2~7 天停药；利血平术前 7 天停药，更换其他降压药；
3. 戒烟限酒：术前 6 周严格戒烟、限酒，降低术后肺部感染、切口愈合不良风险；
4. 呼吸功能锻炼：BMI≥50kg/m² 或重度 OSAHS 患者，术前进行呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），改善肺功能；
5. 心肺功能评估：评估心悸、呼吸困难、嗜睡等症状，指导日常活动，排查心功能不全；
6. 血糖精细化管控：
   • 空腹血糖≥16.7mmol/L 者，院前转内分泌科治疗，控制至＜10.0mmol/L 再入院；
   • 理想标准：糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%，空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后 2h 血糖≤7.8mmol/L；
   • 合并严重并发症者：HbA1c 放宽至 7%~8%；HbA1c≥8% 者，谨慎评估手术指征；
    
7. 体重预减干预：超级肥胖（BMI≥50kg/m²）患者，院前通过低热量饮食 + 运动减重 5%~10%，降低手术操作难度与腹腔脂肪厚度。

3. 院前床位与沟通管理

• 个案管理师根据患者需求预约专属床位，优先安排高危患者入院；
• 建立患者专属微信沟通群，整合医护团队、患者及家属，实时解答疑问，同步术前准备进度，衔接术后随访。

（二）入院后管理（住院术前阶段，标准化流程）

1. 资料收集与入院介绍

• 个案管理师完成全维度资料登记：基本信息、肥胖史、合并症、用药史、过敏史、家族史、生活习惯（饮食、运动、吸烟饮酒）；
• 入院宣教：病房环境、作息、术前检查流程、饮食禁忌、术后康复要点，签署入院知情同意书。

2. 检查与检验管理（必做项目，分层执行）

（1）常规检查（所有患者必做）

• 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖 + HbA1c、血脂、胰岛素水平、炎症指标（CRP、降钙素原）；
• 影像学检查：腹部超声（肝胆胰脾、腹腔脂肪厚度）、胸部 CT / 胸片、心脏超声（评估心功能）、上消化道内镜（排查胃黏膜病变、幽门螺杆菌）；
• 功能检查：肺功能、睡眠监测（OSAHS 筛查）、心电图，必要时行动态心电图。

（2）特殊人群补充检查

• BMI≥50kg/m²、老年（≥65 岁）：加做冠脉 CT、心功能分级评估、血气分析；
• 糖尿病病程＞10 年：加做眼底检查、尿微量白蛋白（排查糖尿病肾病、视网膜病变）；
• 既往腹部手术史：全腹增强 CT，评估腹腔粘连程度。

3. 多学科（MDT）评估与会诊（强推荐）

1. 外科评估：确认手术指征、术式选择（袖状胃 / 胃旁路 / 修正手术），评估腹腔粘连、腹壁条件；
2. 内分泌评估：优化血糖、血压、血脂管控，制定围术期降糖方案，排查继发性肥胖；
3. 营养评估：采用 NRS2002 筛查营养风险，营养不良者（NRS≥3 分）术前给予肠内营养支持，纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L）；
4. 心理评估：排查抑郁、焦虑、进食障碍（暴食症），心理异常者术前干预，必要时延期手术；
5. 麻醉与呼吸评估：评估 OSAHS 严重程度、气腹耐受性，制定麻醉方案，术前 CPAP 治疗重度 OSAHS 患者。

4. 术前临床照护与最终准备

（1）术前讨论与术式确定

• 常规患者：上级医师根据检查结果确定手术方式；
• 特殊人群（BMI≥50kg/m²、≤16 岁 /≥65 岁、心理疾病、严重并发症）：全科 MDT 讨论，制定个体化手术与围术期方案（专家评分 4.95 分）。

（2）术前核心准备（必做，全流程标准化）

1. 皮肤与术区准备：患者沐浴后，清洁肚脐、手术区域备皮，避免皮肤损伤；
2. 知情同意签署：协助完成手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、自费项目告知书等，确保患者 / 家属充分理解；
3. 身份与安全核查：严格执行手术安全核查制度，核对患者身份、手术部位、术式，保管贵重物品；
4. 术前饮食与肠道准备：术前 1 天流质饮食，术前 6~8 小时禁食、2 小时禁清饮（ERAS 理念）；无需常规肠道准备，仅合并便秘者术前 1 天口服缓泻剂；
5. 术前镇静与预防用药：焦虑患者术前晚口服短效镇静药；术前 30 分钟预防性使用一代头孢（如头孢唑林），覆盖革兰氏阳性菌，肥胖患者按实际体重调整剂量；
6. 管道准备：仅必要时留置导尿管（术中监测尿量、前列腺增生患者），不常规留置胃管。

三、特殊人群术前管理要点（共识新增重点）

1. 超级肥胖患者（BMI≥50kg/m²）

• 院前强制减重 5%~10%，呼吸功能锻炼 + CPAP 治疗，改善肺顺应性；
• 入院后加做心功能、血气分析，MDT 评估手术耐受性，优先选择创伤较小的袖状胃切除术；
• 术前血糖严格控制＜10.0mmol/L，预防高血糖导致的感染风险。

2. 老年患者（≥65 岁）

• 采用衰弱指数评估手术耐受性，优化心肺功能，控制血压＜140/90mmHg；
• 简化术前用药，避免使用肾毒性、镇静过度药物，加强营养支持，预防术后谵妄；
• 术前心理干预，减少焦虑，鼓励家属陪护。

3. 糖尿病合并代谢综合征患者

• 院前即启动内分泌干预，将 HbA1c 控制至 7%~8% 以内，避免血糖剧烈波动；
• 术前筛查糖尿病微血管并发症（肾病、视网膜病变），调整降糖方案（停用口服药，改用胰岛素）；
• 营养干预：低热量、高蛋白饮食，纠正代谢紊乱。

4. 重度 OSAHS 患者

• 术前睡眠监测分级，中重度患者术前 2~4 周 CPAP 治疗，改善夜间缺氧；
• 麻醉科术前会诊，制定气管插管、术中呼吸管理方案，预防术中低氧血症；
• 呼吸功能锻炼，提升肺功能储备。

四、个案管理师核心职责（共识明确）

1. 全流程协调者：衔接院前、入院后、术后随访，统筹 MDT 资源，确保流程无缝衔接；
2. 评估与干预者：完成院前初筛、入院后评估，牵头基础病优化、营养 / 心理干预；
3. 健康教育者：全程开展术前宣教、饮食 / 运动指导，提升患者依从性；
4. 随访管理者：建立患者档案，院前随访准备进度，术后长期随访代谢指标与体重变化；
5. 质量管控者：记录临床路径执行情况，反馈问题，优化流程。

五、共识核心亮点与临床价值

1. 流程标准化：首次明确肥胖代谢外科术前 “院前 + 入院后” 双阶段临床路径，覆盖从咨询到手术前的全环节，解决临床管理碎片化问题；
2. 高危人群精细化：针对超级肥胖、老年、糖尿病、OSAHS 等特殊人群，制定分层干预标准，降低手术风险；
3. 个案管理落地化：明确个案管理师职责与工作流程，填补国内肥胖代谢外科个案管理规范空白；
4. ERAS 深度融合：术前缩短禁食禁饮时间、减少不必要管道留置、提前优化基础状态，加速患者术后康复；
5. 循证等级高：3 轮专家函审，核心条目专家共识评分均≥4.5 分，推荐意见具备强临床指导性。