痔的围手术期管理专家共识（核心精简版・临床速查）

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一、术前评估与准备（共识强推荐）

1. 术前必做评估

• 病史：便血、脱出、疼痛、瘙痒、便秘 / 腹泻、贫血、用药史（抗凝 / 抗血小板）
• 体格：肛门视诊、直肠指检、肛门镜（必做）
• 鉴别：排除直肠肿瘤、息肉、肛裂、肛瘘、直肠黏膜脱垂、炎症性肠病
• 辅助：血常规（贫血）、凝血功能；高龄 / 合并症者加心电图、生化
• 风险分层：贫血、凝血异常、便秘、前列腺肥大、妊娠、免疫低下、服用抗凝药

2. 术前准备

• 肠道准备：术前 1 次简单灌肠 / 口服缓泻剂即可，不强调强力全肠道准备
• 皮肤准备：肛周备皮（必要时）
• 停用抗凝：阿司匹林 / 氯吡格雷 / 华法林 / NOAC 按手术出血风险个体化调整，高出血风险手术建议术前暂停并桥接评估
• 术前宣教：饮食、排便、疼痛管理、坐浴、复诊计划

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二、手术适应证与术式选择（共识核心原则）

1. 手术指征（符合之一）

• Ⅲ、Ⅳ 度内痔 / 混合痔，反复脱出、嵌顿、出血
• 保守治疗（饮食、坐浴、药物、硬化 / 套扎）无效
• 反复大出血致贫血
• 血栓性外痔剧痛、肿块大、无法缓解
• 痔病严重影响生活质量

2. 常用术式与定位（共识推荐）

• 混合痔外剥内扎术（M-M 术）：经典、疗效确切、适用最广，首选主流术式
• 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于 Ⅲ~Ⅳ 度环状脱出痔、黏膜脱垂为主
• 选择性痔上黏膜吻合术（TST）：较 PPH 更精准，并发症更少
• 血栓外痔剥离术：急性血栓性外痔剧痛者
• 硬化剂注射、胶圈套扎：Ⅰ~Ⅱ 度内痔首选微创，也可作为围手术期辅助

原则：以症状 + 体征选择术式，个体化、微创优先、功能保护优先。

 

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三、术中关键管理（共识要点）

• 麻醉选择：局麻 / 骶管 / 硬膜外 / 静脉麻醉，按病情与患者耐受选择
• 切口设计：保护肛管皮肤与黏膜桥，防止狭窄、肛门功能损伤
• 止血彻底：搏动性出血必须结扎 / 缝扎，避免术后继发性大出血
• 缝合 / 引流：渗血多、创面大可放置橡皮片引流，减少血肿
• 术中不过度电灼，避免黏膜广泛损伤致狭窄

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四、术后核心并发症规范化处理（共识最实用部分）

1. 疼痛管理（重中之重）

• 多模式镇痛：NSAIDs（如氟比洛芬、帕瑞昔布、塞来昔布）+ 局部镇痛为主
• 局部：利多卡因凝胶 / 乳膏、坐浴、创面长效镇痛
• 中重度：弱阿片类短期使用，避免过量、便秘、尿潴留
• 避免：长期、大量、单用强阿片

2. 出血管理（最危险）

• 原发性出血：术后 24h 内 → 多为术中止血不彻底
• 继发性出血：术后 7~14d（脱线期）→ 最常见、最凶险
• 处理阶梯：
  1. 卧床、压迫、坐浴、止血药、补液
  2. 肛门镜下电凝 / 缝扎止血（首选）
  3. 出血汹涌、休克 → 手术室探查缝扎、输血、抗休克
   
• 预防：术后避免剧烈活动、久蹲、便秘、用力排便

3. 尿潴留（极常见）

• 高危：男性、前列腺增生、骶管麻醉、疼痛、补液过多
• 预防：术前宣教、控制补液、镇痛充分、早期下床、听流水 / 热敷下腹部
• 处理：诱导无效 → 导尿（一次性 / 留置 1~2d），避免膀胱过度充盈

4. 便秘与排便管理

• 术后避免便秘、避免腹泻（两者均加重出血水肿疼痛）
• 通便药物：聚乙二醇、乳果糖为一线（温和、不依赖）
• 禁用：强刺激性泻剂（番泻叶、大黄长期）
• 排便指导：术后 24~48h 首次排便为宜，不早排、不憋便，蹲姿≤5min

5. 肛周水肿、疼痛性皮赘

• 原因：切除过多、淋巴回流受阻、便秘、久蹲、感染
• 处理：温盐水 / 中药坐浴（1:5000 高锰酸钾亦可）、抬高臀部、口服静脉活性药物、局部消肿膏、必要时短期激素 / 利尿剂
• 严重水肿：可在消毒下修剪（谨慎）

6. 感染与肛周脓肿

• 表现：红肿热痛、跳痛、发热、引流液浑浊
• 处理：抗生素（覆盖 G-、厌氧菌）+ 坐浴，形成脓肿立即切开引流
• 预防：无菌操作、引流通畅、不残留死腔

7. 肛门狭窄（严重远期并发症）

• 预防：保留足够皮肤黏膜桥、不广泛电灼、不环切过多
• 早期：扩肛（手指 / 扩肛器）、坐浴、通便
• 晚期：瘢痕狭窄需手术整形（Y-V、皮瓣转移等）

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五、术后常规护理与康复（共识统一标准）

1. 饮食

• 术后 6h 流质 → 次日半流质 → 逐步普食
• 高纤维、多饮水、忌辛辣酒、忌油炸坚硬、忌暴饮暴食

2. 坐浴

• 温热水坐浴（40℃左右），1~2 次 / 日 + 便后每次
• 每次 10~15min，清洁、止痛、消肿、促进愈合

3. 创面护理

• 便后轻柔清洁，避免用力擦拭
• 外用痔疮膏 / 栓、促愈合敷料
• 保持干燥、透气

4. 活动与休息

• 术后 24h 卧床为主，可床边活动
• 1 周内避免久坐久站、负重、剧烈运动、长时间开车
• 避免久蹲（最关键）

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六、出院标准与随访

出院标准

• 生命体征平稳
• 可自行排尿、排便基本通畅
• 无活动性出血、严重疼痛可控
• 创面无明显感染、血肿

随访

• 术后7~14d（脱线期）必复诊
• 1、3 个月复查，评估愈合、狭窄、复发、肛门功能
• 便血加重、剧痛、发热、排尿困难随时急诊

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七、共识核心一句话总结