造口旁疝专家微共识：复发造口旁疝的治疗（2023，核心速览）

一、共识基础信息

• 中文标题：造口旁疝专家微共识：复发造口旁疝的治疗
• 发布机构：《中华疝和腹壁外科杂志（电子版）》编辑委员会、全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会造口旁疝专家组
• 发表时间：2023 年 6 月，《中华疝和腹壁外科杂志（电子版）》2023 年第 17 卷第 3 期，241–242 页（DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2023.03.001）
• 核心定位：针对复发造口旁疝（RPSH） 这一临床高难度问题，在缺乏统一标准的背景下形成的专家共识，明确复发机制、术前评估、术式选择、补片应用、造口移位 / 还纳指征及围手术期管理，为疝外科、胃肠外科、造口治疗师提供规范化临床路径，区别于初发造口旁疝的治疗策略，强调个体化、补片优先、微创优先、造口重建优先四大原则。
• 适用人群：疝外科、胃肠外科、结直肠外科医师，造口治疗师（ET），及参与造口旁疝围手术期管理的多学科团队（MDT）。

二、复发造口旁疝（RPSH）核心背景

1. 复发率与临床挑战

• 初次造口旁疝（PSH）术后复发率12.1%~44%，复发后再手术难度显著升高，并发症（感染、肠损伤、再复发）风险翻倍，是腹壁外科的难治性疾病之一。
• 复发核心诱因：前次术式选择不当（如单纯缝合、Keyhole 法复发率高）、补片固定 / 覆盖不足、腹压控制不佳（肥胖、慢性咳嗽、便秘）、腹壁肌肉薄弱、造口位置不良、术后感染、营养状况差（低蛋白、糖尿病）。

2. 与初发 PSH 的核心差异

三、术前评估与决策核心（共识强推荐）

1. 必做影像学评估（金标准）

• 全腹盆增强 CT + 三维重建：
  1. 明确缺损位置、大小、数量（复发常为多发缺损）；
  2. 评估前次补片位置、形态、与肠管 / 造口的关系（是否粘连、侵蚀）；
  3. 排查合并症（切口疝、盆底疝、肠梗阻、肠管嵌顿）；
  4. 测量腹壁肌肉厚度、腹横肌功能，指导肌后 / 腹膜外补片放置。
   
• 造口功能评估：由造口治疗师完成，评估造口黏膜血运、排便 / 排尿功能、底盘贴合情况，判断是否需造口移位 / 重建。

2. 复发风险分层与干预阈值

• 低危复发：小缺损（＜3cm）、无症状、无嵌顿史、腹壁条件好→首选保守治疗 + 密切随访，不急于手术。
• 高危复发 / 手术指征（满足任一即推荐手术）：
  1. 缺损≥3cm，伴明显症状（疼痛、坠胀、造口底盘渗漏、排便障碍）；
  2. 反复嵌顿、绞窄，或影像学提示肠管卡压；
  3. 前次 Keyhole 法修补后复发（公认高复发术式，需彻底翻修）；
  4. 合并巨大切口疝、腹壁功能不全；
  5. 保守治疗（支撑带、腹压控制）无效，严重影响生活质量。
   

3. 术前优化（必做，降低再复发）

• 减重：BMI≥28 者术前减重 5%~10%，减少腹压与腹壁张力；
• 控制腹压增高因素：治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生，戒烟；
• 营养与感染控制：纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L）、控制血糖（HbA1c＜7%），术前肠道准备（结肠造口），降低感染风险；
• 多学科会诊（MDT）：疝外科 + 结直肠外科 + 造口治疗师，共同制定 “修补 + 造口重建” 方案。

四、手术治疗核心策略（共识核心推荐）

1. 总体原则（4 大优先）

1. 补片修补优先，绝对禁用单纯组织缝合：复发 PSH 单纯缝合再复发率＞60%，必须以补片为核心重建腹壁；
2. 微创优先：首选腹腔镜 / 机器人修补，开放仅用于粘连致密、肠损伤风险高或合并巨大切口疝者；
3. Sugarbaker 法优先，淘汰 Keyhole 法：Keyhole 法复发率显著高于 Sugarbaker 法，复发患者禁止再次使用 Keyhole 法；
4. 造口移位 / 重建优先于原位修补：前次造口位置不良、腹壁肌肉完全萎缩、多次原位复发者，优先造口移位 + 新位点补片修补。

2. 主流术式选择与适用场景

（1）腹腔镜 / 机器人 Sugarbaker 修补术（一线首选，强推荐）

• 核心原理：补片覆盖整个造口区域 + 缺损，造口肠管从补片边缘穿出，补片完全覆盖腹壁缺损，避免肠管直接通过补片中央（Keyhole 法缺陷），显著降低复发与肠粘连风险。
• 适用：多数复发 PSH，缺损≤10cm、粘连较轻、腹壁肌肉尚存；尤其适用于前次 Keyhole 法复发者。
• 技术要点：
  1. 彻底分离前次补片与肠管、腹壁粘连，切除感染 / 皱缩补片；
  2. 补片尺寸：缺损直径 + 4~6cm，确保完全覆盖缺损 + 造口周围 5cm 正常腹壁；
  3. 固定：腹腔内（IPOM）用疝钉枪 + 缝线双重固定，肌后 / 腹膜外放置优先，减少肠粘连；
  4. 造口肠管无张力，避免扭曲，确保血运与通畅。
   

（2）腹膜外 / 肌后 Sugarbaker 修补术（进阶推荐）

• 优势：补片置于腹膜外 / 肌后间隙，不与腹腔内脏器接触，感染风险最低、肠粘连最少，适合复发伴感染史、腹腔粘连严重者。
• 适用：复发 PSH 合并切口疝、腹壁肌肉薄弱，或前次 IPOM 补片感染者。
• 联合技术：可叠加腹横肌松解术（TAR），扩大腹壁覆盖范围，降低张力，适合巨大缺损（＞10cm）。

（3）Sandwich 修补术（二线选择）

• 原理：腹腔内 + 肌后 / 腹膜外双层补片，“三明治” 式加固腹壁，抗张力最强。
• 适用：巨大复发缺损（＞10cm）、腹壁全层薄弱、多次再复发者。
• 局限性：手术时间长、创伤大、费用高，仅用于复杂病例。

（4）造口移位 + 新位点修补术（挽救性推荐）

• 指征（满足任一）：
  1. 原位 2 次及以上复发，腹壁肌肉完全萎缩；
  2. 前次补片严重感染、侵蚀肠管，无法原位保留；
  3. 造口位置极差（肋缘下、腹股沟区、瘢痕中央），无法有效修补；
  4. 合并巨大腹壁缺损，原位修补张力过高。
   
• 操作要点：
  1. 新造口选腹直肌部位（肌肉厚实，复发率最低），避开瘢痕、骨隆突、皮肤褶皱；
  2. 新位点同期行 Sugarbaker 法补片修补；
  3. 原造口缺损处彻底修补，必要时切除瘢痕、重建腹壁。
   

（5）造口还纳术（根治性选择）

• 指征：原发病（肿瘤、炎症性肠病）已治愈，肠道连续性可恢复，肛门 / 排尿功能正常，患者意愿强烈。
• 优势：彻底消除造口旁疝病因，是唯一 “根治性” 方案，避免再复发。
• 注意：需评估肠道功能、肛门括约肌功能，术前肠道准备充分，降低吻合口漏风险。

3. 补片选择规范（共识明确）

• 首选材料：
  1. 腹腔内放置（IPOM）：防粘连复合材料（ePTFE、PVDF、单股聚丙烯 + 防粘连涂层），避免肠粘连与侵蚀；
  2. 肌后 / 腹膜外放置：大网孔不可吸收聚丙烯补片，组织长入好，固定牢固，性价比高。
   
• 禁忌材料：
  1. 禁止使用小网孔、重型聚丙烯补片（易致肠粘连、侵蚀）；
  2. 感染 / 污染病例不推荐生物补片（强度不足，再复发率高，仅用于临时覆盖）；
  3. 禁止重复使用前次移位 / 皱缩补片。
   
• 尺寸原则：补片边缘必须超过缺损边缘 **≥5cm**，复发患者需额外扩大覆盖范围，避免 “边缘复发”。

4. 绝对禁忌术式

• 单纯组织缝合修补（无论原位或移位）；
• 再次使用 Keyhole 法修补；
• 补片尺寸不足、固定不牢的 “姑息性修补”；
• 未处理原发病因（如腹压增高、造口位置不良）的单纯修补。

五、围手术期管理与并发症防治

1. 感染防控（核心，复发 PSH 感染率是初发 2 倍）

• 术前：结肠造口者行机械肠道准备 + 口服抗生素，皮肤消毒范围覆盖全腹盆；
• 术中：严格无菌，分离粘连时避免肠破裂，一旦破损立即修补 + 大量冲洗，必要时延长抗生素使用；
• 术后：切口 / 补片区域引流，引流液清亮后拔除，预防性抗生素使用≤24h（污染病例延长至 48h）。

2. 腹压控制与术后康复

• 术后佩戴定制造口支撑腹带，持续 3~6 个月，减少腹壁张力；
• 早期下床活动（术后 24h），预防肠粘连与深静脉血栓；
• 避免重体力活动、剧烈咳嗽、便秘，术后 3 个月内腹压控制为核心；
• 造口护理：由 ET 指导底盘更换，避免渗漏导致皮肤感染与腹压增高。

3. 常见并发症处理

• 补片感染：轻度（局部红肿）→抗生素 + 引流；重度（脓肿、补片暴露）→彻底清创 + 取出感染补片，二期行腹膜外补片修补或造口移位；
• 肠损伤 / 粘连性梗阻：术中及时修补，术后禁食、胃肠减压，保守无效者手术松解；
• 再复发：早期（＜3 个月）多为补片移位 / 固定不良，需再次手术翻修；晚期（＞3 个月）多为腹壁薄弱进展，优先造口移位 + TAR+Sandwich 修补。

六、随访与再复发预防

1. 随访时间表

• 术后 1、3、6、12 个月：体格检查 + 造口功能评估 + 腹部超声，评估补片位置、腹壁完整性；
• 术后 1 年：全腹 CT 复查，排查隐匿性复发与补片并发症；
• 长期：每年 1 次随访，持续 5 年，重点监测腹压、体重与造口情况。

2. 长期预防要点

• 终身体重管理，BMI 维持 18.5~24.9；
• 持续控制慢性腹压增高因素；
• 坚持佩戴造口支撑腹带（尤其体力活动时）；
• 出现造口旁包块、疼痛、渗漏，立即就医排查复发。

七、共识核心推荐要点（精简版）

1. 复发造口旁疝禁用单纯缝合，必须以补片修补为核心，优先腹腔镜 Sugarbaker 法，淘汰 Keyhole 法。
2. 术前必行全腹盆 CT + 三维重建，评估缺损、补片与粘连，MDT 制定个体化方案。
3. 造口移位 / 重建优先于原位修补，腹直肌新位点复发率最低；原发病治愈者优先造口还纳。
4. 补片选择防粘连复合材料（IPOM）或大网孔聚丙烯（肌后 / 腹膜外），尺寸超缺损≥5cm，双重固定。
5. 围手术期重点防控感染与腹压，术后佩戴支撑腹带 3~6 个月，长期随访预防再复发。