腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识（2023 版）核心速览

一、共识基础信息

• 中文标题：腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识（2023 版）
• 发布机构：中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会
• 发表期刊：《中华消化外科杂志》2023 年 7 月第 22 卷第 7 期（DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20230714-00410）
• 核心定位：国内首部系统规范腹腔镜解剖性肝切除（LALR） 全流程操作与技术标准的权威共识，明确 “精准解剖、流程化操作、同质化质控” 核心原则，统一适应证、操作规范、技术要点、并发症防治与疗效评价，推动 LALR 从经验化向标准化、精准化转型
• 适用人群：肝胆胰外科、腹腔镜外科医师及相关护理、麻醉团队，覆盖左 / 右半肝、肝段、肝叶等各类 LALR 手术

二、核心定义与手术原则

1. 核心定义

2. 核心原则（共识强推荐）

1. 流域优先：以目标肝段门静脉供血流域为切除边界，确保完整切除荷瘤肝段，降低肿瘤复发风险
2. 精准定位：术前影像学 + 术中腹腔镜超声 / 荧光染色双重定位，明确肝蒂、肝静脉走行与切除平面
3. 流程化操作：统一 “游离 - 解剖肝蒂 - 标记缺血线 - 离断肝实质 - 处理肝静脉 - 断面处理” 标准流程
4. 安全质控：规范肝门阻断、止血、管道处理技术，减少出血、胆漏、血管损伤等并发症
5. 功能保护：最大化保留正常肝实质与静脉回流，避免术后肝功能衰竭

三、术前评估与手术规划（标准化流程）

1. 术前评估（必备项目）

• 临床与肝功能：Child-Pugh 分级、ICG R15（储备功能）、剩余肝体积（FLR）测算，确保 FLR≥标准肝体积 20%~30%（肝硬化患者≥40%）
• 影像学定位：薄层 CT/MRI + 三维重建，明确肿瘤位置、门静脉 / 肝静脉走行、流域边界，规划肝蒂解剖路径与切除平面
• 技术准入：术者需具备开腹解剖性肝切除 + 高级腹腔镜操作资质，复杂手术（右半肝、肝中叶）需团队协作

2. 手术规划核心要点

• 明确切除范围（肝段 / 叶 / 半肝），确定肝蒂解剖级别（1 级 / 2 级 / 3 级）
• 标记关键解剖标志：Cantlie 线、肝静脉主干、肝门板、Rouviere 沟等
• 制定应急方案：肝门阻断策略、大出血处理、中转开腹指征

四、标准手术操作流程（全流程规范）

第一步：体位、穿刺布局与肝周游离

1. 体位与穿刺：仰卧分腿位，采用 “五孔法”（观察孔 + 主操作孔 + 辅助操作孔），根据切除部位调整穿刺孔位置（左肝切除偏左，右肝切除偏右），建立 12~14mmHg 气腹
2. 肝周游离：依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带、三角韧带，游离肝周粘连；右肝切除需游离肝肾韧带、肾上腺粘连，左肝切除游离肝胃韧带，充分暴露手术视野，避免暴力牵拉导致肝实质撕裂

第二步：第一肝门解剖与目标肝蒂阻断（核心步骤）

1. 肝蒂解剖两大技术（共识核心推荐）

2. 操作规范

• 采用 “下降肝门板技术”，借助肝板系统与 “6 扇门” 解剖标志，安全显露肝蒂分支
• 阻断目标肝蒂后，肝脏表面出现缺血边界线，联合腔镜超声 / ICG 荧光染色确认切除平面，必要时术中超声标记肝静脉走行
• 肝门阻断：选择性肝蒂阻断优先，全肝 Pringle 阻断（每次 15~20min，间隔 5min）作为备选，肝硬化患者缩短阻断时间

第三步：肝实质离断（精准操作规范）

1. 离断平面：沿缺血线 + 肝静脉主干 / 属支平面，自浅入深、自下而上（足侧→头侧）离断，遵循 “小步快走、逐层推进” 原则
2. 核心技术：
   • 首选超声刀 + 双极电凝联合，小管道（<3mm）直接凝固离断，中等管道（3~5mm）结扎 + 离断，大管道（>5mm）用 Hem-o-lok / 切割闭合器处理
   • 肝静脉周围采用 “钝性分离 + 精细凝闭”，避免暴力撕扯导致静脉破裂大出血
   • 离断过程中保持低中心静脉压（CVP<5cmH₂O），减少肝静脉出血
    
3. 断面处理：离断后彻底止血，胆漏点用 4-0/5-0 可吸收线缝合，断面覆盖止血材料（明胶海绵、止血纱），必要时大网膜填塞

第四步：肝静脉与第二 / 三肝门处理

1. 第二肝门（肝左 / 中 / 右静脉）：肝实质离断至肝门部时，显露肝静脉主干，用切割闭合器离断（避免徒手钳夹），防止空气栓塞与大出血；肝静脉属支逐一结扎 / 凝闭
2. 第三肝门（肝短静脉）：右肝切除时，游离下腔静脉右侧，逐一结扎离断肝短静脉，避免撕裂导致致命出血
3. 关键原则：肝静脉处理 “先属支后主干、先游离后离断”，确保视野清晰、操作稳妥

第五步：标本取出与引流、关腹

1. 标本取出：标本装入取物袋，经扩大穿刺孔（或辅助小切口）完整取出，避免肿瘤破裂种植
2. 引流与关腹：肝断面常规放置腹腔引流管，逐层关闭穿刺孔，术后监测引流液性状（血性 / 胆汁样）

五、关键技术标准与质控要点

1. 肝蒂解剖技术标准

• 1 级肝蒂：可选择鞘内 / 鞘外解剖，完整游离左 / 右半肝肝蒂，阻断后缺血线清晰
• ≥2 级肝蒂：优先鞘外解剖，精准定位目标肝段肝蒂，不损伤相邻肝蒂分支
• 技术成功标准：目标肝蒂完全阻断，缺血边界与术前规划一致，无相邻肝段缺血

2. 肝实质离断技术标准

• 离断平面准确，沿门静脉流域与肝静脉平面，切缘无肿瘤残留（R0 切除）
• 断面平整，管道处理彻底，术中出血 < 500ml，无肝静脉、门静脉、胆管损伤
• 低中心静脉压控制达标，无空气栓塞、大出血等严重并发症

3. 不同部位 LALR 技术要点（共识重点）

（1）左半肝 / 左外叶切除

• 肝蒂：鞘外解剖左肝蒂 / 左外叶肝蒂，缺血线沿镰状韧带左侧
• 肝静脉：重点处理肝左静脉，离断时避免损伤肝中静脉
• 关键：保护肝门板、肝圆韧带解剖标志，防止胆管损伤

（2）右半肝 / 右后叶切除

• 肝蒂：鞘外解剖右肝蒂 / 右后肝蒂，借助 Rouviere 沟定位，缺血线沿 Cantlie 线右侧
• 肝静脉：先处理肝短静脉（第三肝门），再游离肝右静脉，用闭合器离断
• 关键：充分游离右肝，控制 CVP，避免下腔静脉与肝右静脉损伤

（3）肝段切除（S1~S8）

• 以 3 级肝蒂鞘外解剖为核心，ICG 荧光染色精准标记肝段边界
• 沿肝段间静脉平面离断，保留相邻肝段静脉回流，最大化肝实质保留

六、围手术期管理与并发症防治

1. 围手术期核心管理

• 麻醉与血流动力学：术中维持低 CVP（<5cmH₂O），避免液体过量；术后液体复苏，维持肝功能稳定
• 肝功能保护：术前保肝治疗，肝硬化患者避免过度肝门阻断；术后应用保肝、利胆药物
• 抗凝与感染：术后预防性抗凝（低分子肝素），预防深静脉血栓；围手术期抗生素覆盖革兰氏阴性菌，预防腹腔感染

2. 主要并发症防治（共识重点）

七、疗效评价与随访标准

1. 手术成功标准

• 解剖学成功：完整切除目标门静脉流域肝组织，切缘 R0，肝蒂 / 肝静脉处理无误
• 功能学成功：术后肝功能快速恢复，无严重并发症，FLR 功能正常
• 肿瘤学成功：无肿瘤破裂、种植，远期复发率符合解剖性肝切除预期

2. 随访规范

• 术后 1、3、6、12 个月，之后每 6~12 个月随访
• 随访项目：肝功能、肿瘤标志物（AFP 等）、腹部超声，必要时 CT/MRI
• 重点监测：肿瘤复发、胆漏、腹腔积液、肝功能异常等

八、核心推荐意见（共识速记）

1. 理念优先：LALR 必须遵循门静脉流域解剖原则，优先选择解剖性切除，而非单纯切瘤
2. 技术路径：≥2 级肝蒂首选鞘外解剖法（Glissonean 入路），1 级肝蒂可鞘内 / 鞘外任选
3. 流程统一：严格执行 “游离 - 肝蒂解剖 - 缺血标记 - 肝实质离断 - 肝静脉处理 - 断面处理” 标准流程
4. 精准定位：术中腹腔镜超声 + ICG 荧光染色为必备辅助技术，确保切除平面精准
5. 安全底线：低 CVP、肝门阻断、精细管道处理为三大安全保障，复杂手术及时中转开腹