2023 ASGE 肝移植术后胆道狭窄管理指南（核心速览）

一、指南基础信息

• 官方标题：American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on management of post–liver transplant biliary strictures: summary and recommendations
• 发布机构：美国胃肠道内镜协会（ASGE）
• 发表期刊：Gastrointestinal Endoscopy，2023 年 4 月，第 97 卷第 4 期（DOI: 10.1016/j.gie.2023.01.012）
• 证据体系：采用 GRADE 分级（推荐强度 + 证据质量），基于系统综述与 58 项原始研究，形成 4 项核心推荐与配套临床路径
• 核心目标：统一肝移植术后胆道狭窄（LTBS）的诊断、初始干预、支架选择、围手术期管理，减少移植肝损伤、胆管炎及移植物失功风险，规范内镜与介入路径选择ASGE

二、核心定义与临床分型

1. 定义

2. 关键分型（指导治疗）

• 肝外狭窄：吻合口、胆总管 / 肝总管段，内镜可及，为指南重点干预对象
• 肝内狭窄：弥漫性、多灶性，内镜难度高，常需联合介入或外科
• 混合狭窄：肝外 + 肝内，需分步处理

三、诊断路径（推荐分级：有条件推荐，中等证据）

1. 诊断流程（标准化路径）

1. 临床与生化筛查：移植后出现碱性磷酸酶（ALP）/γ‑谷氨酰转移酶（GGT）持续升高、直接胆红素升高、反复胆管炎、移植肝功能异常，需警惕 LTBS
2. 无创影像学首选：MRCP（磁共振胰胆管成像）
   • pooled 敏感性 94.9%，特异性 90.3%，无创、无辐射，可清晰显示狭窄部位、长度、胆管扩张及肝内分支情况
   • 适用：诊断不明确、狭窄概率中等、术前解剖评估
    
3. 有创确诊与治疗：ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
   • 适用：狭窄高概率、MRCP 不确定、需同期治疗（扩张 / 支架）、前肠解剖改变（如 Roux‑en‑Y 吻合）但技术可及者
   • 替代：PTBD（经皮经肝胆道引流），用于 ERCP 失败、肝内广泛狭窄、前肠解剖严重异常（如胆肠吻合口无法内镜到达）者
    

2. 诊断要点

• 需与排斥、药物性肝损伤、病毒性肝炎复发、胆道缺血性病变鉴别，必要时联合肝穿刺活检
• 强调解剖定位 + 功能评估（狭窄程度、流入 / 流出道、侧支循环），为干预提供依据

四、初始干预路径（核心推荐 1：有条件推荐，中等证据）

1. 首选：ERCP 作为一线干预

• 对比 PTBD，ERCP 优势：
  • 操作次数更少、住院时间更短、总体成本更低
  • 移植物排斥风险更低、患者耐受性更好
  • 可同期完成扩张、支架置入、胆汁引流与活检
   
• 适用：肝外狭窄、单发 / 局灶狭窄、技术可及的吻合口狭窄
• 不适用 / 失败时：转为 PTBD（经皮路径）或外科修复（如狭窄切除 + 再吻合、胆肠吻合）

2. PTBD 的适应证（二线 / 补救）

• ERCP 无法到达（如 Roux‑en‑Y 长臂、吻合口异位）
• 弥漫性肝内多灶狭窄，需多支引流
• 胆管炎危重、需紧急减压，内镜条件不足
• 内镜干预后复发、支架闭塞，需经皮路径重置

五、支架选择（核心推荐 2：有条件推荐，中等证据）

1. 肝外狭窄：首选覆膜自膨式金属支架（cSEMS），替代多根塑料支架（MPS）

• 推荐理由：
  • cSEMS 支撑力强、径向扩张充分，操作次数显著减少（无需反复更换塑料支架）
  • 狭窄缓解率更高、远期通畅率更优，患者生活质量更好
  • 长期成本效益优于 MPS
   
• 适用：吻合口狭窄、肝外段非吻合口狭窄、PTA 后弹性回缩 / 残余狭窄
• 技术要点：
  • 支架直径匹配胆管管径（8–10 mm 为主），长度覆盖狭窄段 + 近远端正常胆管各 5–10 mm
  • 置入前常规球囊扩张（PTA，8–12 atm），确保支架充分膨胀、贴壁良好
  • 避免跨肝门过多分支，减少肝内胆管闭塞风险
   

2. 塑料支架（MPS）的定位

• 适用：肝内狭窄、cSEMS 禁忌（如胆管直径过小）、短期过渡引流、儿童 / 年轻患者需保留后续手术空间
• 方案：多根并排置入（“多支架技术”），定期（3–6 个月）更换，直至狭窄稳定

3. 不推荐

• 非覆膜金属支架（uSEMS）：易黏膜增生、组织嵌入，取出困难，仅用于终末期 / 姑息场景
• 动脉支架替代：支撑力与柔顺性不匹配，易导致胆管损伤、再狭窄

六、围手术期管理（核心推荐 3–4：有条件推荐，低–中等证据）

1. 围手术期抗生素（核心推荐 4）

• 推荐：ERCP 术中 / 围手术期给予抗生素，当无法确保完全胆道引流时（如弥漫狭窄、多灶病变、引流不畅）
• 方案：覆盖革兰氏阴性菌 + 厌氧菌（如头孢哌酮‑舒巴坦、哌拉西林‑他唑巴坦），术前 30–60 min 给药，术后 24 h 停药（无感染证据时）
• 个体化：完全通畅引流、择期简单狭窄扩张，可酌情不用；胆管炎、免疫抑制、糖尿病等高风险者，强化覆盖与疗程ASGE

2. 抗凝与免疫抑制

• 抗凝：移植后常规免疫抑制 + 抗血小板 / 抗凝方案不变，内镜 / 介入后维持，避免血栓与排斥
• 免疫抑制：监测他克莫司 / 环孢素浓度，避免因胆道梗阻导致药物蓄积或肝代谢异常

3. 并发症防治

• 常见：胰腺炎、出血、胆管炎、支架移位 / 闭塞、穿孔
• 处理：术后 24 h 监测淀粉酶 / 脂肪酶、血常规、肝功能；支架闭塞首选内镜 / 经皮再干预；穿孔需禁食、引流、抗感染，必要时外科

七、随访与疗效评估

1. 随访节点

• 术后 1、3、6、12 个月，之后每年随访，终身监测
• 肝内 / 弥漫狭窄、反复胆管炎者，每 3 个月强化随访

2. 评估指标

• 临床：症状（腹痛、发热、黄疸）、生活质量
• 生化：ALP、GGT、胆红素、肝功能恢复情况
• 影像：超声（首选）、MRCP/ERCP（必要时），评估胆管通畅、支架位置、狭窄复发
• 疗效判定：狭窄缓解（残余狭窄 < 30%）、酶学正常化、无胆管炎、移植肝功能稳定

3. 复发处理

• 早期（<6 个月）：多为支架移位、扩张不足，行 ERCP/PTBD 再扩张 + 支架重置
• 晚期（>6 个月）：多为缺血性进展、弥漫纤维化，考虑 cSEMS 升级、多支架或外科修复

八、特殊场景处理

1. 吻合口狭窄（AS）：ERCP‑PTA‑cSEMS 为标准一线，成功率 > 80%，远期通畅率优
2. 非吻合口狭窄（NAS，缺血性）：弥漫 / 多灶，内镜 + PTBD 联合，必要时分期干预，预后较差，需长期引流
3. 儿童 / 供体较小胆管：优先小口径 cSEMS 或多塑料支架，避免过度扩张
4. Roux‑en‑Y 吻合：内镜难度高，可采用小肠镜辅助 ERCP，失败则 PTBD

九、核心推荐速记（GRADE 分级）

1. 诊断：MRCP 为无创首选；高概率 / 需治疗者直接 ERCP（有条件推荐，中等证据）
2. 初始干预：ERCP 优先于 PTBD（有条件推荐，中等证据）
3. 肝外狭窄：cSEMS 优于多塑料支架（有条件推荐，中等证据）
4. 抗生素：ERCP 引流不确定时，围手术期使用（有条件推荐，低–中等证据）