下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识（2023，核心速览）

一、共识基础信息

• 中文标题：下肢深静脉血栓形成后综合征腔内治疗专家共识
• 发布时间：2023 年 7 月
• 制定 / 发布单位：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会、下肢静脉腔内治疗专业委员会，发表于《血管与腔内血管外科杂志》2023 年第 9 卷第 7 期
• 核心定位：国内首部针对下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS） 腔内治疗的权威专家共识，统一诊断标准、适应证、操作规范、围手术期管理与随访体系，填补国内 PTS 腔内治疗规范空白，指导中重度 PTS 的微创化、标准化治疗
• 适用人群：血管外科、介入科、普外科医师及相关护理、技术团队，适用于髂 - 股 - 腘静脉 PTS 的腔内介入诊疗全流程

二、核心定义与临床评估

1. 核心定义

2. 严重程度分级（共识推荐核心评分系统）

• Villalta 评分（金标准）：共 10 项（疼痛、痉挛、沉重感、肿胀、胫骨前水肿、皮肤色素沉着、皮肤硬化、静脉扩张、小腿压痛、静脉性溃疡），每项 0~3 分，总分 0~30 分
  • 轻度：0~4 分
  • 中度：5~9 分
  • 重度：≥10 分（伴静脉性溃疡为极重度）
   
• CEAP 分级：结合临床（C）、病因（E）、解剖（A）、病理生理（P）分级，用于基线评估与疗效对比
• VCSS 评分：静脉临床严重程度评分，量化症状与体征，评估治疗前后改善情况
   
  推荐意见：统一采用Villalta 评分评估 PTS 严重程度，联合 CEAP、VCSS 进行多维度疗效评价，确保评估标准化。

3. 影像学评估（腔内治疗前必备）

• 首选：下肢静脉彩色多普勒超声（筛查），评估静脉通畅性、瓣膜功能、血栓后病变范围、侧支循环
• 确诊 / 术前规划：下肢静脉 CTV/MRV、数字减影血管造影（DSA），明确狭窄 / 闭塞部位、长度、管径、流入道 / 流出道条件
• 腔内精准评估：血管内超声（IVUS），评估管壁增厚、管腔狭窄、血栓机化程度，指导支架定位与直径选择，是髂静脉病变评估的 “金标准”
   
  推荐意见：腔内治疗前必须完成超声 + CTV/MRV+DSA/IVUS 三联评估，明确病变解剖与功能，避免盲目干预。

三、腔内治疗适应证与禁忌证（共识核心）

1. 绝对适应证（强推荐）

• 中重度 PTS（Villalta 评分≥5 分），经规范保守治疗（压力治疗 + 药物 + 功能锻炼）≥3~6 个月 症状无改善或进行性加重
• 髂 - 股静脉局限性狭窄 / 闭塞（狭窄率≥50%），伴明显静脉回流障碍（下肢重度肿胀、活动后加重、皮肤营养障碍）
• 合并静脉性溃疡（C5/C6 级 CEAP），溃疡经久不愈（>3 个月），影像学证实近端静脉流出道梗阻
• 髂静脉压迫综合征（May-Thurner 综合征）继发 PTS，伴重度症状

2. 相对适应证

• 中度 PTS（Villalta 5~9 分），年轻患者（<60 岁）、对生活质量要求高，保守治疗效果不佳
• 股 - 腘静脉段 PTS，伴节段性狭窄 / 闭塞，远端流入道条件良好
• 复发性 DVT 继发 PTS，排除抗凝禁忌后

3. 绝对禁忌证

• 全身情况差，无法耐受腔内操作（严重心、肺、肝、肾功能衰竭）
• 凝血功能障碍，活动性出血，无法纠正
• 患肢急性感染、坏疽，或全身脓毒症
• 远端流入道完全闭塞，无有效回血通路
• 妊娠、预期寿命 < 6 个月

4. 相对禁忌证

• 轻度 PTS（Villalta≤4 分），保守治疗可缓解
• 广泛静脉闭塞，累及小腿段静脉，流入道条件差
• 严重下肢动脉缺血，合并 PTS
• 无法配合术后抗凝、随访

四、腔内治疗技术规范（操作核心流程）

1. 术前准备

• 基础治疗：术前规范压力治疗（分级加压弹力袜 / 间歇气压治疗）、静脉活性药物（黄酮类、七叶皂苷类）、功能锻炼，优化全身状况
• 抗凝准备：术前低分子肝素桥接，维持 INR 2.0~3.0（华法林）或直接口服抗凝药（DOACs）达标，排除出血风险
• 入路选择：首选健侧股静脉逆行入路（避免损伤患侧瓣膜），次选患侧腘静脉 / 大隐静脉顺行入路，复杂病例可双侧入路

2. 核心腔内技术（共识推荐顺序）

（1）静脉成形术（PTA）

• 适应证：局限性静脉狭窄（<50% 闭塞）、支架植入前预扩张、支架后残余狭窄
• 技术要点：选用长球囊、大口径球囊（直径匹配正常静脉管径，髂静脉 12~16mm，股静脉 10~14mm），缓慢扩张，压力 8~12atm，避免暴力扩张导致静脉破裂
• 成功标准：残余狭窄 < 30%，无弹性回缩，血流恢复通畅

（2）支架植入术（核心治疗手段）

• 适应证：PTA 后弹性回缩、长段狭窄 / 闭塞、髂静脉压迫综合征、静脉壁僵硬增厚
• 支架选择：专用静脉支架（编织型 / 激光雕刻型，大口径、高支撑力、柔顺性好），避免动脉支架替代
• 定位与植入要点：
  1. 髂静脉支架：近心端锚入下腔静脉 1~2cm（不遮挡对侧髂总静脉开口），远心端覆盖至股总静脉近端，不遮挡股深静脉开口
  2. 跨关节支架：病变累及股静脉时，可跨腹股沟韧带植入，选择柔顺性支架，减少关节活动导致的支架疲劳
  3. 多枚支架：重叠 2~3cm，避免间隙，术后常规 1:1 球囊后扩张，确保支架贴壁良好
   
• 成功标准：支架完全覆盖病变，残余狭窄 < 30%，静脉血流通畅，侧支循环减少 / 消失

（3）辅助技术

• 机械性血栓清除术（PMT）：适用于合并急性 / 亚急性血栓的 PTS，先减容再行成形 / 支架，提高通畅率
• 导管接触性溶栓（CDT）：用于血栓负荷较重、机化程度低的病变，溶栓时间 24~72h，监测出血风险
• 瓣膜修复 / 重建：仅适用于少数瓣膜局限性损伤、无严重管腔闭塞的病例，临床应用有限

3. 围手术期管理

（1）抗凝治疗（核心，强推荐）

• 术中：全身肝素化（ACT 250~300s）
• 术后：
  • 无高出血风险：DOACs（利伐沙班、阿哌沙班） 优先，或华法林（INR 2.0~3.0），疗程 **≥12 个月 **
  • 合并血栓、支架内再狭窄高危：延长抗凝至 24 个月，终身压力治疗
  • 出血风险高：低分子肝素桥接后，调整为半量 DOACs，严密监测
   

（2）抗血小板与辅助治疗

• 抗血小板：阿司匹林 100mg/d，术后服用 3~6 个月，与抗凝联用（避免出血）
• 静脉活性药物：术后持续服用≥6 个月，改善静脉回流、减轻水肿
• 压力治疗：术后立即穿戴二级加压弹力袜（30~40mmHg），白天穿戴，夜间去除，坚持≥2 年，溃疡患者终身穿戴

（3）并发症防治

• 常见并发症：出血、血肿、静脉破裂、支架移位 / 闭塞、深静脉血栓复发、再狭窄
• 防治要点：规范抗凝、精准操作、术后密切监测，支架内急性血栓首选 CDT/PMT，慢性再狭窄行 PTA / 再次支架植入

五、术后随访与疗效评估（共识强制要求）

1. 随访时间节点

• 术后 1 个月、3 个月、6 个月、12 个月，之后每年随访 1 次，终身随访
• 静脉性溃疡患者：术后每 2 周随访 1 次，直至溃疡愈合，愈合后按常规随访

2. 随访内容

• 临床评估：Villalta 评分、VCSS 评分、CEAP 分级，记录症状改善、溃疡愈合情况
• 影像学评估：
  1. 首选：下肢静脉彩色多普勒超声，评估支架通畅性、静脉流速、瓣膜功能
  2. 必要时：CTV/MRV、DSA，用于超声不确定、支架内再狭窄 / 闭塞、症状复发的病例
   
• 实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能，监测抗凝安全性

3. 疗效判定标准

• 临床治愈：Villalta 评分降至 0~4 分，溃疡完全愈合，症状消失
• 显效：Villalta 评分降低≥50%，溃疡面积缩小≥70%，症状明显改善
• 有效：Villalta 评分降低 30%~50%，溃疡面积缩小 30%~70%，症状部分改善
• 无效：Villalta 评分降低 < 30%，溃疡无愈合或加重，症状无改善

六、核心推荐意见（共识速记）

1. 保守治疗为基础：所有 PTS 患者均需先行规范保守治疗（压力治疗 + 药物 + 锻炼），中重度患者保守无效再考虑腔内治疗
2. 评估标准化：统一采用 Villalta 评分 + CEAP+VCSS 评估，影像学结合超声、CTV/MRV、IVUS，精准定位病变
3. 腔内治疗核心：以静脉支架植入为主，PTA 为辅，合并血栓时联合 PMT/CDT，优先选择专用静脉支架，规范定位与扩张
4. 抗凝终身化：术后规范抗凝≥12 个月，高危患者延长，终身压力治疗，降低复发与再狭窄风险
5. 随访闭环化：建立长期随访体系，临床 + 影像学联合评估，及时处理再狭窄、血栓复发等并发症

七、共识价值与临床意义