2023 国际共识指南：机器人胰腺手术（核心摘译・临床速览）

一、指南基础信息

• 全称：International Consensus Guidelines on Robotic Pancreatic Surgery in 2023
• 发表：2024 年 1 月于 Hepatobiliary Surgery and Nutrition（IF=8.0，JCR Q1），DOI: 10.21037/hbsn-23-132
• 制定：全球胰腺外科专家（中、美、欧、大洋洲）牵头，基于 2019 版共识更新，纳入 176 项研究，采用 WHO 指南方法学、GRADE 分级、德尔菲投票与 AGREE-Ⅱ 评价，形成19 个临床问题、14 项循证推荐
• 核心定位：明确机器人胰腺手术（RPS）的适应证、安全性、术式规范、学习曲线、质控与成本，为全球中心规范化开展提供循证依据

---

二、核心术式推荐与证据分级（临床核心）

（一）机器人远端胰腺切除术（RDP）

1. 适应证（强推荐，1B，证据中等）
   • 胰体尾良恶性肿瘤、巨大良性肿瘤、需联合血管切除重建的恶性肿瘤均适用
   • 保脾 RDP 安全可行，疗效与开腹 / 腹腔镜相当，在经验中心可常规开展
    
2. 核心优势（强推荐，1B）
   • 较开腹手术：术中失血更少、住院时间更短，淋巴结清扫更充分，术后疼痛轻、恢复快
   • 较腹腔镜：3D 视野 + EndoWrist 提升深部操作与血管解剖精度，学习曲线更友好
    
3. 关键质控
   • 建议常规行根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS），肿瘤学结局与开腹 RAMPS 相当，安全可行
   • 恶性肿瘤需保证切缘阴性、标准淋巴结清扫，不推荐为追求微创牺牲肿瘤根治性
    

（二）机器人胰十二指肠切除术（RPD）

1. 适应证（弱推荐，2B，证据中等）
   • 胰头 / 壶腹周围良恶性肿瘤、交界可切除胰头癌（需行 PD 者），经验中心可常规开展
   • 新辅助治疗后患者可行 RPD，安全性与开腹相当，不增加并发症风险（新增推荐）
    
2. 核心优势（弱推荐，2B）
   • 经验团队中，RPD 较开腹：失血更少、住院时间更短，淋巴结获取量更高，延迟胃排空（DGE）发生率更低
   • 机器人胰肠吻合（如 Blumgart 法）安全、可重复，吻合口漏率与开腹相当，推荐联合胰管支架引流
    
3. 关键限制
   • 非经验中心、严重肥胖 / 腹腔粘连 / 广泛血管侵犯者，优先开腹
   • 学习曲线显著，建议中心先完成≥50 例 RDP，再逐步开展 RPD
    

（三）机器人胰腺实质保留手术（中段切除、肿瘤剜除）

1. 胰腺中段切除术（RCP）
   • 适用于胰颈良性 / 低度恶性肿瘤，保留胰头与体尾功能，安全可行，术后胰腺内 / 外分泌功能保留优于标准 DP/PD（弱推荐，2C）
    
2. 肿瘤剜除术（Enucleation）
   • 适用于浅表、小体积（＜2–3 cm）良性肿瘤（如神经内分泌肿瘤、囊腺瘤），微创、保功能，效率高、并发症可控（强推荐，1B）
   • 禁忌：深部肿瘤、主胰管侵犯、恶性可疑病灶
    

（四）机器人全胰切除术（RTP）

• 适用于全胰弥漫病变、多灶癌、遗传性胰腺炎相关恶变，经验中心安全可行，围术期结局与开腹相当，术后需规范血糖与消化酶管理（弱推荐，2C）

---

三、关键临床问题与共识结论

1. 安全性与肿瘤学结局

• 总体并发症率（胰漏、出血、感染）与开腹 / 腹腔镜无显著差异，高难度术式（血管重建、RAMPS）在机器人平台更易实现精细化操作
• 恶性肿瘤 RPS 的无病生存（DFS）、总生存（OS） 与开腹相当，不降低根治性，前提是严格遵循肿瘤学原则（切缘、淋巴结清扫）

2. 学习曲线与资质认证（强推荐，1A）

• 术者：需具备开腹胰腺手术≥100 例、腹腔镜胰腺手术≥50 例基础，完成机器人系统专项培训与模拟训练
• 中心：开展 RDP 需≥30 例学习曲线，RDP≥50 例后再开展 RDP；建议建立胰腺专科团队（外科、麻醉、重症、影像、病理），实施病例准入与质控登记
• 培训：推荐 “阶梯式”（观摩→助手→主刀），复杂病例（血管重建、新辅助后）由高年资医师主导

3. 新辅助治疗后 RPS（新增推荐，弱推荐，2B）

• 交界可切除 / 局部进展期胰癌，新辅助治疗后降期者，RPS 安全可行，不增加围术期风险，可实现微创根治与快速康复
• 需术前多学科评估（MDT），确认肿瘤降期、无远处转移、血管侵犯可重建

4. 成本与性价比（弱推荐，2C）

• 直接成本高于开腹 / 腹腔镜，但住院缩短、并发症减少、劳动力恢复快，综合社会成本与患者获益需纳入评估，不应仅以手术费用否定价值
• 高流量中心、标准化流程可降低耗材消耗，提升性价比

5. 胰漏与吻合技术（强推荐，1B）

• 推荐机器人胰肠吻合（Blumgart / 导管–黏膜法），联合跨吻合口胰管支架，降低胰漏风险
• 胰漏分级管理遵循 ISGPS 标准，术后 48–72h 动态监测引流液淀粉酶，高危病例预防性使用生长抑素

---

四、禁忌证与相对禁忌（共识明确）

绝对禁忌

• 晚期肿瘤伴远处转移、无法根治切除
• 严重凝血功能障碍、血流动力学不稳定
• 腹腔广泛粘连、无法建立机器人操作空间
• 主胰管广泛侵犯、不适合实质保留手术

相对禁忌

• 非经验中心开展 RPD、RTP 等高难度术式
• 严重肥胖（BMI＞35 kg/m²）、大量腹腔积液
• 未控制的感染、脓毒症、严重心肺功能不全

---

五、GRADE 推荐强度速览（核心 14 项）

---

六、与 2019 版共识的关键更新

1. 新增新辅助治疗后 RPS适应证与安全性推荐
2. 强化RAMPS、实质保留手术（中段切除、剜除） 规范
3. 细化学习曲线、中心资质、团队质控 标准
4. 纳入胰肠吻合新技术（机器人 Blumgart）与胰漏防控策略
5. 删除混合腹腔镜–机器人 RPD 相关内容，聚焦纯机器人平台规范

---

七、临床落地要点（科室速用）

1. 分层准入：先 RDP→再 RCP / 剜除→后 RPD/RTP，严格病例筛选
2. 团队建设：固定胰腺专科团队，统一操作流程与并发症预案
3. 质量登记：建立 RPS 数据库，记录术式、失血、并发症、切缘、生存，持续质控
4. 患者宣教：明确微创获益与学习曲线风险，知情同意包含中转开腹预案