复杂腹壁疝微共识：腹壁疝合并脏器外露（核心要点）
这份 “微共识” 聚焦腹壁疝合并脏器外露（多为创伤、术后裂开、巨大疝晚期、感染破溃等导致的肠管 / 网膜 / 膀胱外露），是临床极高危急症，核心围绕紧急复苏、污染控制、脏器保护、分期修复、感染防控展开，以下为可直接用于临床的核心要点。
一、定义与临床分型（共识基础）
1. 定义
腹壁全层缺损 + 皮肤 / 筋膜破裂，腹腔脏器（肠管、网膜、膀胱等）直接暴露于体外，伴或不伴：
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肠嵌顿 / 绞窄
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腹腔严重污染 / 粪性腹膜炎
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创伤、术后切口裂开、补片感染破溃
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休克、脓毒症、多器官功能不全
2. 临床分型（便于分级处置）
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创伤性脏器外露：锐器 / 钝性伤、车祸、爆炸伤等
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术后裂开型：腹部手术后切口全层裂开，肠管外露
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感染破溃型：腹壁疝 / 补片感染→坏死→皮肤破溃→脏器外露
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巨大疝晚期破溃：巨大腹壁疝皮肤缺血坏死、破裂
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其他：肿瘤破溃、放射性坏死、压力性坏死等
二、急诊评估与复苏（黄金 1 小时）
1. 快速评估要点
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生命体征：BP、HR、SpO₂、意识、尿量
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外露脏器：肠管颜色、活力、有无坏死 / 穿孔 / 粪漏
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污染程度：脓性 / 粪性渗出、恶臭、腹膜炎范围
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合并伤：胸、头、骨盆、血管损伤（尤其创伤患者）
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实验室：血常规、乳酸、电解质、肾功、凝血、血气
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影像：全腹增强 CT（血流动力学稳定者），评估：
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肠管血供
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腹腔游离气体 / 积液
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腹壁缺损范围、层次
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有无异物（补片、网片、缝线）
2. 紧急复苏与处置（共识强推荐）
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立即暴露脏器保护
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用湿生理盐水纱布 + 无菌油纱 / 保护膜覆盖外露肠管，避免干燥、牵拉、再次污染
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禁用酒精 / 碘伏直接涂擦肠管
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气道管理 + 氧疗，必要时气管插管
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液体复苏：晶体 + 胶体，维持灌注，纠正乳酸
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胃肠减压：鼻胃管 / 肠管减压，减少肠胀、粪漏
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广谱抗生素：覆盖 G⁻、厌氧菌、肠球菌，严重污染用碳青霉烯 + 甲硝唑
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止血与凝血纠正：创伤 / 破溃出血者快速止血，纠正酸中毒 / 低体温 / 凝血障碍（“死亡三角”）
三、手术时机与入路原则
1. 手术时机
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脏器外露均属急诊 / 紧急手术指征
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血流动力学不稳定 / 肠坏死 / 穿孔 / 粪漏：即刻手术，边复苏边手术
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稳定、单纯皮肤裂开、肠管活力好：尽快手术（<2 小时）
2. 入路选择
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开放手术为首选：直视下清创、肠切除、污染控制、腹壁重建
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腹腔镜 / 机器人：仅用于稳定、低污染、非急诊的择期腹壁重建，急诊外露 / 污染重禁用
四、术中核心处理原则（共识重点）
1. 清创与污染控制（第一优先级）
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彻底清创
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切除坏死皮肤、皮下、筋膜、坏死肠管 / 网膜
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清除异物：感染补片 / 缝线 / 引流管等
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肠管处理
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活力可疑：温盐水湿敷 10–15 分钟再评估
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坏死 / 穿孔：必须切除，行肠吻合或造口（视污染程度）
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严重粪性腹膜炎：考虑近端造口 / 转流，降低腹腔污染与吻合口漏风险
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腹腔冲洗与引流
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大量生理盐水 + 甲硝唑 / 碘伏稀释液冲洗
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留置多根腹腔 / 腹壁引流，必要时负压封闭引流（VSD）
2. 腹壁修复策略：分期修复为主
（1）一期能否用补片？
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清洁 / 轻度污染（Ⅰ/Ⅱ 级）：可考虑生物补片或轻量大网孔合成补片（腹膜前 / 肌后间隙）
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中重度污染（Ⅲ/Ⅳ 级）、肠穿孔 / 粪漏、脓毒症：
→ 禁用不可吸收合成补片
→ 可选用生物补片（风险仍高），或暂不使用补片，行组织缝合 + 造口 / 引流，二期重建
（2）腹壁关闭与张力控制
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张力过大：宁可部分敞开 / 延迟关闭，也不要强行拉拢导致再裂开、肠坏死
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可采用：
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组织减张缝合（如筋膜减张切开、成分分离技术）
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皮肤部分敞开 + VSD，二期植皮 / 皮瓣
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巨大缺损：先造口 + VSD 控制感染，3–6 个月后行腹壁重建（补片 / 肌皮瓣）
3. 特殊脏器外露处理
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膀胱外露：留置尿管，修补裂口，必要时膀胱造瘘
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女性生殖器官 / 结肠脾曲 / 肝曲外露：注意血供与穿孔，避免盲目回纳
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创伤合并血管损伤：先控制出血，再处理腹壁与肠管
五、术后管理与并发症防控
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ICU 监护：血流动力学、呼吸、肾功能、乳酸、腹内压监测
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抗感染：根据培养降阶梯，疗程 7–21 天（污染重者更长）
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营养支持：肠功能恢复前 TPN，逐步过渡肠内营养
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引流管理：保持通畅，观察粪漏 / 肠漏迹象
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** 腹内高压 / 腹腔间隔室综合征（ACS）** 监测与处理
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切口 / 补片感染：一旦出现脓肿，立即引流；合成补片感染多需取出
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肠瘘 / 吻合口漏：充分引流 + 肠休息 + 营养，必要时再次手术 / 造口
六、共识核心推荐（简化版）
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腹壁疝合并脏器外露为极高危急症，需多学科协作（外科、急诊、麻醉、重症、影像）。
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优先复苏 + 脏器保护 + 污染控制，再行腹壁修复。
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肠坏死 / 穿孔 / 粪漏者：肠切除 + 造口 / 转流常是安全选择。
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中重度污染 / 脓毒症：禁用不可吸收合成补片，优先生物补片或分期重建。
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张力过大时：不强求一期关闭，可采用 VSD + 二期修复 / 皮瓣 / 补片重建。