复杂腹壁疝微共识：嵌顿、绞窄性腹壁疝（2024 版，核心要点）

一、核心定义与病理分期（共识基础）

1. 嵌顿性腹壁疝

2. 绞窄性腹壁疝

3. 核心病理进程

二、快速诊断与评估（急诊核心流程）

1. 临床诊断要点（三联征）

• 突发持续性剧烈腹痛，疝块突然增大、变硬，触痛明显，无法手法复位；
• 伴肠梗阻症状：呕吐、腹胀、停止排气排便；
• 绞窄期出现全身中毒表现：发热、心率快、血压下降、白细胞 / CRP 显著升高、乳酸升高。

2. 影像学评估（首选急诊 CT）

• 必做：全腹增强 CT，明确疝内容物性质（肠管 / 网膜）、肠壁血供、梗阻部位、有无坏死 / 穿孔；
• 关键征象：肠壁增厚、强化减弱 / 无强化、肠系膜水肿、腹腔游离气体 / 积液、闭袢性肠梗阻（“U/C 形肠袢”）；
• 禁忌：禁行钡剂造影，避免加重梗阻或穿孔后污染腹腔。

3. 实验室预警指标

• 血常规：WBC＞15×10⁹/L、中性粒细胞比例＞90% 提示感染 / 坏死；
• 生化：乳酸＞2.0mmol/L、肌酐升高、电解质紊乱提示肠缺血 / 休克；
• 凝血：D - 二聚体升高提示肠坏死、血栓风险。

4. 病情分级（指导处置优先级）

三、急诊处置核心策略（术前 - 术中 - 术后）

（一）术前紧急处理（黄金 1 小时）

1. 禁饮食 + 胃肠减压：立即留置胃管，减轻肠腔压力，防止呕吐误吸；
2. 液体复苏：快速补液纠正休克、电解质紊乱，维持组织灌注；
3. 抗感染：覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌（头孢哌酮舒巴坦 + 甲硝唑），绞窄者升级为碳青霉烯类；
4. 镇痛与监护：慎用强镇痛剂（掩盖病情），持续心电、血压、尿量监测；
5. 手法复位禁忌：嵌顿＞4 小时、怀疑绞窄、老年 / 合并基础病、疝块巨大者，严禁强行复位，避免坏死肠管回纳腹腔加重污染。

（二）手术时机与入路选择

1. 手术时机（共识强推荐）

• 嵌顿疝：确诊后 2 小时内急诊手术，避免进展为绞窄；
• 绞窄疝：即刻手术，无术前等待时间，边复苏边手术；
• 特殊情况：高龄、多器官衰竭、无法耐受长时间手术者，先行肠减压 / 造瘘，生命体征稳定后二期修补。

2. 手术入路（个体化选择）

• 开放手术：首选，尤其绞窄、肠坏死、腹腔污染重、多次手术史者，操作直接、快速，便于肠切除与污染控制；
• 腹腔镜手术：仅适用于单纯嵌顿、无肠坏死、腹腔污染轻、心肺功能可耐受气腹者，优势为创伤小、粘连分离清晰，但需术者具备急诊腹腔镜经验，绞窄者禁用。

（三）术中核心操作规范

1. 疝内容物探查与处理

• 先解除疝环压迫，再评估肠管活力：观察颜色、蠕动、血管搏动，可疑坏死者用温盐水纱布湿敷 10~15 分钟复评；
• 肠管活力判断标准：红润、蠕动正常、系膜动脉搏动存在→保留；发黑、无蠕动、无搏动→必须切除；
• 肠切除原则：坏死段 + 两端正常肠管各≥5cm，一期吻合（污染轻）或近端造瘘（污染重、休克）。

2. 疝修补与补片选择（共识核心争议点）

补片使用原则（按切口污染分级）

修补方式

• 无补片修补：适用于 Ⅳ 级污染、老年体弱、感染高风险者，采用组织对合修补（Mayo 法、Bassini 法），复发率较高，但安全性优先；
• 补片修补：Ⅰ~Ⅱ 级污染用轻量大网孔合成补片，Ⅲ 级用生物补片，放置于腹膜前间隙，减少与肠管接触，降低肠粘连 / 补片感染风险。

3. 腹腔与切口处理

• 彻底冲洗腹腔（生理盐水 + 甲硝唑），清除坏死组织、脓液、粪渣；
• 留置腹腔引流 + 切口引流，引流管避开补片区域，术后持续负压吸引；
• 切口分层缝合，污染重者行切口减张缝合或二期缝合。

（四）术后管理与并发症防控

1. 监护与复苏：转入 ICU 监护 24~48 小时，持续液体复苏、呼吸支持，纠正凝血功能紊乱；
2. 抗感染：根据细菌培养结果调整抗生素，疗程 7~14 天，绞窄者延长至 21 天；
3. 营养支持：肠功能恢复前全肠外营养，恢复后逐步过渡至肠内营养，避免早期高蛋白饮食加重肠负担；
4. 并发症监测
   • 感染：切口感染、腹腔脓肿、补片感染，一旦出现立即引流，必要时取出补片；
   • 肠瘘 / 肠梗阻：术后持续腹痛、发热、引流液粪臭味，需再次手术；
   • 复发：术后 3~6 个月复查 CT，复发者待感染控制后二期修补；
    
5. 出院随访：术后 1、3、6、12 个月随访，评估疝复发、腹壁功能、营养状况。

四、特殊人群与场景管理

1. 老年患者（≥70 岁）：合并基础病多，肠坏死风险高，优先开放手术、简化操作，必要时分二期手术，降低麻醉与手术创伤；
2. 妊娠合并嵌顿疝：优先手法复位（妊娠中期），失败后急诊手术，避免子宫压迫加重嵌顿，尽量不用补片；
3. 巨大腹壁疝嵌顿：腹腔容积严重不足，术后易发生腹腔间隔室综合征，术中逐步减压，术后腹带加压，必要时行腹腔开放疗法；
4. 复发疝嵌顿：粘连重、解剖紊乱，优先开放手术，谨慎使用补片，重点控制感染。

五、核心推荐条目（共识强 / 弱推荐）

强推荐（A 级证据）

1. 嵌顿、绞窄性腹壁疝确诊后立即启动急诊手术流程，嵌顿＞4 小时者禁止手法复位；
2. 急诊首选全腹增强 CT评估肠管血供与腹腔情况，禁用钡剂造影；
3. 绞窄性疝、Ⅳ 级污染切口禁用不可吸收合成补片，优先生物补片或组织修补；
4. 肠坏死者必须彻底切除，可疑活力肠管湿敷复评，避免姑息保留。

弱推荐（B 级证据）

1. 单纯嵌顿、无坏死者可选择腹腔镜手术，需术者具备急诊操作经验；
2. Ⅱ~Ⅲ 级污染切口可选择性使用生物补片，联合充分引流降低感染风险；
3. 高龄、危重患者可采用 “肠切除 + 造瘘 + 二期修补” 的分期策略。

六、共识临床价值

1. 填补国内嵌顿、绞窄性腹壁疝急诊处理的规范空白，统一 “诊断 - 手术 - 补片 - 感染防控” 全流程标准；
2. 明确污染分级与补片选择的对应关系，平衡 “修补效果” 与 “感染风险”，降低术后复发与并发症；
3. 强调 “时间就是肠管”，规范急诊手术时机与操作，降低肠坏死、脓毒症、死亡风险；
4. 为基层医院急诊外科、疝专科提供可落地的操作指南，推动复杂腹壁疝急诊救治规范化。