2023 共识声明：接受其他癌症检查的患者偶然发现 FDG 代谢增高甲状腺结节的管理（中文版核心解读）

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一、核心背景与关键定义

1. 流行病学与恶性风险

• 发生率：FDG PET/CT 用于其他癌症分期时，甲状腺局灶性 FDG 高摄取结节发生率为1%–4%，随检查普及逐年升高。
• 恶性风险：总体恶性风险 **＜15%**，远低于甲状腺专科就诊结节；即使为恶性，绝大多数为惰性分化型甲状腺癌（乳头状癌为主），预后极佳，极少影响患者总生存。
• 关键区分：必须排除弥漫性甲状腺 FDG 摄取（多为良性甲状腺炎、Graves 病等），仅局灶性高摄取纳入本共识管理范畴。

2. 核心定义

3. 核心原则（共识级）

• 生存预期优先：预期生存＜5 年（原发癌晚期、高龄、严重合并症）的患者，无需对 FTI 进行任何进一步评估，避免干扰原发癌治疗与增加患者负担。
• 风险分层决策：仅对预期生存≥5 年的患者，按结节影像、功能、超声风险分层管理。
• 避免过度医疗：不将 SUVmax 作为唯一恶性判断标准（良恶性 SUV 值重叠显著），不常规对所有 FTI 行细针穿刺（FNA）。

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二、四步标准化评估流程（强推荐，专家一致同意）

第一步：PET/CT 影像复核（必做）

• 核心判断：区分局灶性高摄取（进入下一步）vs 弥漫性摄取（良性，终止评估）。
• 关键指标：记录结节大小、位置、SUVmax、摄取形态（规则 / 不规则），不设 SUVmax 临界值，仅作为辅助参考。
• 排除：甲状腺外生理性摄取、伪影、淋巴结转移（需与甲状腺结节鉴别）。

第二步：甲状腺功能与抗体检测（必做）

• 必检项目：TSH、FT3、FT4、甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）。
• 决策标准：
  • TSH 降低：提示高功能结节，恶性风险极低，无需进一步评估，仅随访甲功即可。
  • TSH 正常 / 升高：进入下一步超声评估。
  • 抗体阳性：提示自身免疫性甲状腺炎，良性可能性增加，不排除合并恶性结节。
   

第三步：颈部超声（US）评估（核心，必做）

• 评估内容：结节大小、边界、形态、回声、钙化（微钙化 / 粗钙化）、血流信号、颈部淋巴结，按TIRADS 分类（EU-TIRADS/ACR-TIRADS）分层。
• 风险分层与决策：

  TIRADS 分类	恶性风险	共识决策
  1–3 类（低 / 极低风险）	＜5%	无需 FNA，定期超声随访
  4 类（中度风险）	5%–15%	结合大小，≥1cm 建议 FNA；＜1cm 可随访
  5 类（高风险）	＞15%	无论大小，均建议 FNA

   
• 关键：超声是 FTI 评估的核心手段，优先于 PET/CT SUVmax 判断恶性风险。

第四步：超声引导下细针穿刺（FNA）（高风险者必做）

• 适用人群：TIRADS 4–5 类、结节≥1cm、伴颈部异常淋巴结、有甲状腺癌高危因素（家族史、颈部放疗史）。
• 细胞学分类：采用Bethesda 系统，决策如下：
  • Bethesda Ⅰ（不满意）：重复 FNA 或密切随访。
  • Bethesda Ⅱ（良性）：终止有创检查，定期超声随访。
  • Bethesda Ⅲ（意义不明确的非典型病变）：分子检测（BRAF、RAS、TERT）或 3–6 个月复查 FNA。
  • Bethesda Ⅳ–Ⅵ（滤泡性肿瘤 / 可疑恶性 / 恶性）：进入外科干预流程。
   

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三、干预与随访策略（按风险分层，共识级）

1. 低风险人群（预期生存≥5 年，TIRADS 1–3 类，Bethesda Ⅱ 类）

• 随访方案：每 6–12 个月复查甲状腺超声，持续 2–3 年；结节无变化、无增大，延长至每年 1 次，长期随访。
• 无需：FNA、手术、分子检测、PET/CT 复查。

2. 高风险人群（预期生存≥5 年，TIRADS 4–5 类，Bethesda Ⅲ–Ⅵ 类）

（1）Bethesda Ⅲ 类（意义不明确）

• 首选：分子检测（BRAF V600E、RAS、TERT 启动子），阳性者按恶性处理，阴性者密切随访。
• 备选：3–6 个月重复 FNA，仍为 Ⅲ 类者结合临床决策（手术或随访）。

（2）Bethesda Ⅳ–Ⅵ 类（可疑 / 确诊恶性）

• 手术原则：优先保障原发癌治疗，甲状腺手术在原发癌治疗稳定后进行（不延误关键抗肿瘤治疗）。
• 手术方式：
  • 低危微小乳头状癌（＜1cm，无淋巴结转移）：可选择甲状腺腺叶切除术，或主动监测（符合低危标准者）。
  • 高危癌（＞1cm、微钙化、淋巴结转移、滤泡状癌）：甲状腺全切 + 中央区淋巴结清扫。
   
• 术后管理：按分化型甲状腺癌常规行 Tg 监测、碘 131 治疗（按需），不改变原发癌治疗计划。

3. 特殊人群管理

• 原发癌治疗期：FTI 评估以无创检查（超声、甲功）为主，FNA / 手术推迟至原发癌治疗间歇期或结束后，避免干扰化疗、放疗、免疫治疗。
• 老年患者（≥75 岁）：即使高风险，优先保守随访，仅症状性结节（压迫、出血）考虑手术。
• 妊娠 / 哺乳期：仅行超声与甲功检测，FNA 推迟至产后，手术避免在妊娠早期进行。

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四、核心禁忌与 “不推荐” 清单（共识级）

1. 不推荐：对预期生存＜5 年的患者进行任何 FTI 进一步评估（包括超声、FNA）。
2. 不推荐：以SUVmax 单一数值作为 FNA 或手术指征（良恶性 SUV 值重叠显著，无安全临界值）。
3. 不推荐：对所有 FTI 常规行分子检测，仅用于 Bethesda Ⅲ 类细胞学的辅助决策。
4. 不推荐：对低危 FTI 行甲状腺全切等过度手术，优先腺叶切除或主动监测。
5. 不推荐：因 FTI延误或改变原发癌的标准治疗方案。

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五、共识核心更新与临床价值

1. 生存预期优先原则：首次明确将 “预期生存＜5 年” 作为 FTI 评估的终止标准，解决晚期癌症患者过度检查的临床痛点。
2. 分层流程标准化：建立 “PET 复核→甲功→超声→FNA” 的四步流程，统一不同科室（核医学、内分泌、外科、肿瘤内科）的决策路径。
3. 弱化 SUVmax，强化超声：纠正临床过度依赖 PET SUVmax 的误区，确立超声 TIRADS 分类为核心风险分层工具。
4. 平衡获益与负担：强调惰性甲状腺癌的预后优势，避免对晚期癌症患者的 FTI 进行不必要的有创检查与手术。