2014 年版美国神经外科医师协会腰椎融合术治疗退行性腰椎疾病指南解读

一、指南基础框架

1. 制定与更新核心

• 制定主体：AANS/CNS 脊柱及周围神经疾病联合分会
• 发表信息：2014 年 7 月，《J Neurosurg Spine》第 21 卷第 1 期，以系列专题形式发布 17 个分部分内容
• 方法学升级：相较 2005 版，采用5 层证据划分体系，细化低级别证据区分度，以标准化推荐等级（A/B/C 级）替代定性描述，提升临床可操作性
• 核心目标：平衡手术获益与风险，避免过度治疗，为退行性腰椎疾病融合治疗提供循证决策依据

2. 证据与推荐等级定义

二、核心评估体系规范

1. 功能与生活质量评估

• 功能障碍评估：**Oswestry 功能障碍指数（ODI）** 为核心工具，涵盖疼痛、自理能力、行走等 10 项维度，评分越高提示功能障碍越严重
• 生活质量评估：优先选用SF-36/SF-12 简明健康量表，兼顾躯体功能、心理状态、社会角色等多维度评价
• 关键提示：术前心理状态是独立预后预测因素，需纳入术前评估体系

2. 卫生经济学评价

1. 环周融合术长期（≥8 年）疗效与成本效益优于单纯后外侧融合术
2. 慢性下腰痛患者行腰椎融合术具备经济学合理性
3. 椎间融合联合后外侧融合时，** 同种异体股骨环（FRA）** 性价比优于椎间融合器（Cage）

3. 融合状态影像学评估

• 不推荐静态 X 线作为独立融合判断依据
• 动力位（过伸过屈）X 线：无内固定时，椎体间无活动可提示融合成功，暂无统一判断标准
• 金标准方法：横断面 CT 薄层扫描 + 三维重建，可精准评估后外侧融合与椎体间融合，关节突关节未融合较骨桥缺失更能提示假关节形成

三、不同病症融合治疗适应症与方案推荐

1. 不伴椎管狭窄 / 滑脱的难治性下腰痛

• 核心困境：疼痛来源不明确，缺乏统一最优治疗方案
• 证据结论：Ⅱ 类证据支持融合术优于传统单纯物理治疗，但对比精细化物理治疗联合认知行为疗法（CBT），优势不显著
• 推荐意见：保守治疗无效的难治性患者可选用融合术（B 级推荐），仅 Ⅳ 类病例研究支持疗效，需严格把控手术门槛

2. 腰椎间盘突出症伴根性痛

• 常规方案：单纯椎间盘切除术为首选，不推荐常规联合融合术
• 联合融合适应症（低级别证据，C 级推荐）：
  1. 合并腰椎失稳、重度椎间盘退变伴慢性下腰痛
  2. 重体力劳动人群
  3. 复发型椎间盘突出症合并下腰痛与失稳
   

3. 腰椎管狭窄合并椎体滑脱

• 核心推荐：有症状患者需行减压 + 融合联合手术（Ⅱ 类证据，B 级推荐），单纯减压易加重滑脱与脊柱不稳
• 术式选择：
  1. Meyerding Ⅰ/Ⅱ 度退行性滑脱：经后路腰椎间融合术（PLIF）融合率高于后外侧融合，功能改善效果相当
  2. 重度滑脱或高失稳患者：优先 PLIF 术式，力学稳定性更优
  3. 轻度滑脱后外侧融合：单侧椎弓根螺钉固定效果与双侧一致，并发症发生率更低
   

4. 腰椎管狭窄不伴滑脱 / 畸形 / 失稳

• 首选方案：单纯椎管减压术（Ⅱ/Ⅲ 类证据，B 级推荐），适用于伴神经源性间歇性跛行且保守治疗无效患者
• 融合禁忌：无证据证实融合术可改善预后，不推荐常规使用（Ⅳ 类证据，C 级推荐），仅医源性失稳时可个体化选用

四、核心术式与辅助技术规范

1. 椎间融合术 vs 后外侧融合术

• 椎间融合术：失稳患者融合率显著高于后外侧融合术，无明确证据表明单一术式临床疗效更优
• 联合术式争议：椎间融合联合后外侧融合无额外临床获益，无失稳患者单纯椎间融合效果更佳
• 填充物选择：冰冻移植填充物假关节发生率低于冻干填充物，二者临床疗效无差异

2. 椎弓根螺钉内固定术

• 基础定位：作为后外侧融合术的辅助固定方式，可提升融合率，但未证实能显著改善慢性腰痛患者功能结局
• 推荐场景：存在融合失败高危因素患者（吸烟、翻修手术、服用影响骨愈合药物），推荐联合使用（B 级推荐）
• 风险提示：增加手术成本与并发症风险，非高危患者避免常规使用

3. 注射治疗与支具应用

（1）注射治疗

• 硬膜外激素注射：可短期缓解不伴神经根病变的慢性腰痛（＞6 周），不推荐长期使用（Ⅲ 类证据，C 级推荐）
• 关节突关节注射：不推荐用于慢性腰痛治疗；推荐脊神经内侧支阻滞 / 消融术短期治疗关节突源性腰痛（Ⅱ 类证据，B 级推荐）
• 诊断价值：内侧支阻滞症状缓解≥80%，可确诊关节突疾病，为消融术提供指征

（2）支具治疗

• 亚急性腰痛：可作为辅助治疗手段（B 级推荐）
• 融合术后：不推荐用于内固定辅助，有无支具辅助临床疗效无差异
• 禁忌场景：不推荐术前支具试验预测手术疗效，也不推荐健康劳动者预防性使用

4. 其他辅助技术要点

• 电生理监测：无明确证据证实可预防神经根损伤，指南既不支持也不反对常规使用
• 骨移植替代物：使用骨形态发生蛋白（BMP）需警惕特异性并发症风险
• 骨生长刺激器：推荐＜60 岁患者作为融合辅助手段（B 级推荐）

五、关键临床决策原则

1. 结构导向手术：融合术仅针对脊柱结构性病变（失稳、滑脱、畸形），无明确结构异常的单纯腰痛严格限制使用
2. 保守优先原则：所有患者需先完成规范保守治疗，无效后方可评估手术指征
3. 节段最小化：严格限制融合节段，降低邻椎病发生风险，尤其避免不必要的腰骶段融合
4. 个体化适配：结合患者年龄、职业、合并症、影像学特征与术者经验制定方案，无统一 “标准术式”
5. 疗效闭环评估：术后同步采用标准化量表与影像学检查，结合功能与融合状态综合判断疗效

六、指南核心更新与临床价值