中国髋、膝关节置换术加速康复 —— 合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识

一、基础核心信息

1. 发布与制定背景

• 制定主体：国家卫健委关节置换术安全与效果评价项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节学组联合编撰。
• 发表信息：《中华骨与关节外科杂志》2016 年 6 月，第 9 卷第 3 期，适配 ERAS 体系下合并心血管疾病患者的围术期管理需求。
• 核心痛点：合并冠心病、房颤、支架术后、瓣膜病等心血管疾病患者，长期服用抗凝 / 抗血小板药物，行关节置换时血栓风险与出血风险双重增高，需标准化桥接与用药调整方案。

2. 适用人群与核心范畴

• 适用手术：全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）。
• 适用人群：合并各类心脏疾病、外周血管疾病，且长期接受抗凝 / 抗血小板治疗的手术患者。
• 管理核心：覆盖术前风险评估、用药调整、桥接抗凝、术中管控、术后重启用药、并发症防控全周期，兼顾动静脉血栓预防与出血安全。

二、术前核心管理：风险评估与用药调整

1. 手术时机准入标准

2. 术前抗凝 / 抗血小板药物调整方案

（1）华法林使用者桥接抗凝流程

1. 术前 5 天停用华法林，术前 1 天检测 INR，控制INR≤1.5方可手术。
2. 停药第 2 日启动桥接抗凝，首选低分子肝素（LMWH），备选普通肝素（UFH）。
3. 术前给药时限：LMWH 术前 12~24h 末次给药；UFH 术前 4h 以上末次给药。
4. 术后重启：切口出血稳定后 24~48h 重启华法林，INR≥2 时停用桥接肝素类药物。

（2）抗血小板药物使用者调整规则

3. 术前新发心血管问题处理

• 新发房颤：心内科会诊控制心室率至 80~90 次 / 分，术前 LMWH 预防，术后转换为阿司匹林、氯吡格雷或利伐沙班。
• 新发冠心病：心内科评估治疗方案，药物控制稳定后，术前 LMWH 桥接，术后遵心内科方案用药。

三、外周血管疾病合并症专项管理

1. 肢体动脉疾病管理

• 有缺血症状者：术前请血管外科会诊干预，血供改善后再行关节置换。
• 无缺血症状者：术前应用 LMWH 预防，术后转换为阿司匹林长期维持。
• 用药细节：氯吡格雷术前停药 7d，噻氯匹定停药 10~14d；双联抗血小板者停药后高危人群需桥接抗凝。

2. 下肢深静脉血栓（DVT）管理

• 急性期 DVT（抗凝＜3 个月）：暂缓手术，规范抗凝至 3 个月后复评，血栓稳定再安排手术。
• 稳定期 DVT（抗凝≥3 个月）：术前常规桥接抗凝，术后联合机械预防 + 药物预防，延长抗凝时长。

四、术中与术后核心管控

1. 术中关键原则

• 规范手术操作，减少血管内膜损伤，合理控制止血带使用时长，降低血栓诱发因素。
• 维持循环稳定与有效血容量，避免血液浓缩加重高凝状态，同步监测凝血功能与出血情况。
• 合并严重肾功能不全（CrCl＜30ml/min）者，桥接抗凝优先选用普通肝素，规避 LMWH 蓄积风险。

2. 术后用药重启与预防方案

1. 抗凝药物重启：术后切口出血趋于停止后，24~72h 内重启抗凝 / 抗血小板治疗，创伤大、出血高风险者适当延后。
2. 血栓预防组合：药物预防 + 机械预防联合应用，机械预防包括间歇充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵。
3. 预防时长：参照骨科大手术规范，髋置换术后抗凝可延长至 35d，膝置换术后 10~14d，高危人群个体化延长。
4. 出血管控：使用氨甲环酸抗纤溶患者，术后 6~8h 出血稳定后，再序贯启动抗凝药物，平衡止血与防栓效果。

五、多学科协作与质量管控

1. 会诊机制：术前强制心内科、血管外科会诊，评估心血管功能、血栓 / 出血风险，制定个体化用药方案。
2. 动态监测：术后每日评估切口引流量、凝血指标、心血管症状，及时调整抗凝强度与用药种类。
3. 特殊人群调整：低体重、≥75 岁老年患者，需评估肌酐清除率，下调 LMWH 等药物剂量，避免不良反应。
4. 应急处置：出现严重出血倾向时，立即停用抗凝药物，针对性使用拮抗剂，同步完善相关检查明确原因。

六、核心临床执行要点

1. 风险双评估：术前同步完成血栓风险分层与出血风险评估，作为用药调整与桥接方案的核心依据。
2. 桥接标准化：华法林、双联抗血小板使用者，严格遵循 “停药 - 桥接 - 重启” 流程，杜绝擅自缩短停药时长或省略桥接。
3. 时机严把控：支架术后、心梗后等患者，必须满足准入时限，避免过早手术引发心血管事件与血栓并发症。
4. 康复协同化：抗凝方案适配 ERAS 早期活动理念，术后尽早开展踝泵运动、下床活动，减少静脉淤滞，提升预防效果。