2016 ESTES 建议：髋部骨折

一、基础框架

1. 制定背景与适用范围

• 制定团队：ESTES 近端股骨研究组，2014 年组建，2014 年 9 月法兰克福共识会定稿，经 ESTES 董事会批准。
• 目标人群：老年低能量股骨近端骨折患者，低能量损伤指站立位跌倒所致外伤。
• 覆盖骨折类型：AO 分型 31A1-A3（关节外转子间 / 转子下骨折）、AO 分型 31B1-B3（股骨颈骨折）。
• 核心目标：恢复患者伤前活动能力，降低死亡率与并发症，建立标准化诊疗路径。

2. 核心管理原则

• 推行多学科协作模式，核心团队包含创伤骨科医师、麻醉医师、老年病科医师，可纳入营养师、物理治疗师，由创伤骨科医师统筹全流程管理。
• 全周期覆盖入院评估、术前优化、手术干预、术后康复、出院规划与二次骨折预防，强调早期干预与并发症前置防控。

二、入院与术前评估管理

1. 基础评估项目

2. 术前关键优化措施

• 疼痛管理：药物镇痛联合区域阻滞（髂筋膜间隙阻滞）、牵引支具等辅助方式，充分镇痛可降低谵妄与心肺并发症风险。
• 并发症预防：入院即启动压疮防控（减压床垫）、每日监测意识状态（谵妄观察量表 DOS），早期液体管理纠正电解质紊乱与脱水。
• 凝血管理：术前排查抗凝药物使用情况，针对性处理凝血功能异常，为手术安全铺垫。

三、手术治疗建议

1. 手术时机与麻醉

• 保头手术建议入院 24h 内完成，整体手术优先日间由专科团队实施；全身条件极差者可延长术前评估时间，尽量缩短禁食时长。
• 区域麻醉与全身麻醉在围手术期失血、心肺及脑血管并发症风险上无显著差异，区域麻醉可降低血栓风险，可优先选择。
• 术前30min预防性使用抗生素，降低术后感染风险。

2. 分型对应术式选择

（1）股骨颈骨折

• 无移位骨折（Garden 1/2 型，后倾 < 20°）：行内固定术，可选动力髋螺钉、空心螺钉、Hansson 钉，需达到解剖复位。
• 移位骨折（Garden 3/4 型，后倾 > 20°）：行假体置换，全髋与半髋选择依据患者年龄、全身状况判定；院内感染 MRSA/ESBL 定植患者，可考虑内固定以降低感染风险。

（2）转子间 / 转子下骨折

3. 保守治疗适用场景

• 股骨颈外翻嵌插骨折：适用于全身状况良好、无严重骨质疏松的患者，依据疼痛情况早期负重，出院前复查 X 线。
• 转子间骨折：仅适用于 ASA 5 级等全身条件极差、无法耐受手术的终末期患者，常规情况不推荐保守治疗。

四、术后综合管理

1. 核心并发症防控

• 重点防范肺栓塞、低氧血症、谵妄、压疮四大术后高危并发症，纳入日常监测指标。
• 患者集中收治于专科护理病房，提升护理团队专科经验，保障早期康复、营养支持、压疮预防等措施落地。
• 血栓预防：优先药物预防，常规使用低分子肝素（LMWH）4-6 周，可选香豆素类、磺达肝癸钠；序贯加压装置、动静脉足泵可辅助降低 DVT 风险，压力袜无明确预防效果，不常规推荐。

2. 康复与营养管理

• 术后尽早启动康复训练，结合患者耐受度逐步提升活动量，配合营养支持改善机体恢复能力。
• 老年病科医师常规查房，针对老年患者共病、衰弱状态进行个体化管理。

3. 出院与二次预防

• 入院早期启动出院规划，联动护理院、康复机构，纳入社区医师参与出院后管理，保障院内外康复衔接。
• 骨折后再发骨折风险显著升高，需启动骨质疏松筛查与治疗，推荐骨密度检测；80 岁以上髋部骨折患者，无需依赖 DXA 结果即可启动抗骨质疏松治疗。
• 不推荐髋部防护垫，现有证据未证实其可降低护理院患者骨折发生率；跌倒预防以多因素干预、骨质疏松与肌少症联合治疗为主。

五、临床实施要点

1. 模式优先：强制采用多学科协作模式，由创伤骨科医师统筹，老年病科全程介入，适配老年患者共病特点。
2. 时机关键：保头手术力争 24h 内完成，麻醉方式兼顾血栓防控优先选择区域麻醉，术前抗生素使用严格把控时间窗。
3. 术式精准：依据骨折分型、移位程度、患者基础状况选择内固定或假体置换，转子间骨折以稳定性区分髓外 / 髓内固定。
4. 并发症前置管理：入院即启动谵妄、压疮、血栓防控，术后持续监测，降低围手术期不良事件发生率。
5. 长期防控：出院同步衔接骨质疏松治疗与跌倒预防，降低二次骨折风险，改善长期预后。