2016 循证临床实践指南：前交叉韧带康复（KNGF）

一、指南基础框架

制定与证据基础

• 制定机构：荷兰物理治疗师协会（KNGF）多学科 ACL 专家组
• 证据来源：检索 MEDLINE、Cochrane Library，纳入 90 项符合标准的 Meta 分析、RCT 与前瞻性队列研究
• 核心议题：覆盖术前预后因素、物理治疗有效性、开链 / 闭链训练、神经肌肉训练、电刺激、冷疗、功能评估、重返运动、再损伤风险 9 大维度
• 进阶逻辑：采用功能达标制（红绿灯原则），完成当前阶段客观指标方可进入下一阶段，替代传统固定时长流程

核心总原则

1. 康复全周期包含术前预康复+术后 3 阶段达标康复，总时长建议9–12 个月
2. 以肌力、跳步测试、动作质量、心理评估组合量表作为阶段进阶与重返运动判定依据
3. 兼顾移植物愈合安全与功能最大化，防控再损伤与创伤后关节炎

二、术前预康复（Prehabilitation）

三、术后分阶段达标康复方案

阶段 1：功能障碍矫正期（Impairment-based）

• 核心目标：控制肿胀疼痛、恢复全范围 ROM、激活股四头肌、重建正常步态
• 关键干预
  1. 负重：在步态正常、无疼痛 / 肿胀 / 皮温升高等前提下，即刻负重（可辅助拐杖）
  2. 冷疗：术后 1 周内应用，缓解急性疼痛（1 级证据）
  3. 肌肉激活：术后 1 周内启动无痛等长股四头肌训练；联合电刺激辅助肌力重建（1 级证据）
  4. 闭链训练（CKC）：术后第 2 周启动，早期优先选择，降低移植物应力
   
• 进阶门槛：肿胀控制、伸膝 ROM 正常、股四头肌有效激活、无跛行步态

阶段 2：专项运动能力建立期（Sport-specific training）

• 核心目标：全面恢复肌力、神经肌肉控制、平衡与本体感觉，建立专项运动基础动作模式
• 关键干预
  1. 肌力训练：闭链训练为主，术后第 4 周谨慎引入开链训练（OKC）
     • BPTB 移植物：术后 4 周启动 OKC，活动范围 90°→45°，逐步递增阻力
     • HS 移植物：术后 4 周启动 OKC，活动范围 90°→45°，前 12 周不额外负重，避免移植物拉长
      
  2. ROM 进阶：第 5 周 90°→30°→第 6 周 90°→20°→第 7 周 90°→10°→第 8 周全范围 ROM
  3. 神经肌肉训练：强制联合肌力训练，优化动作质量，降低再损伤风险（1 级证据）
   
• 进阶门槛：肢体对称肌力达标、基础跳步测试合格、动作模式无明显异常

阶段 3：重返运动准备期（Return to play）

• 核心目标：模拟专项竞技场景，完成高强度变向、跳跃、对抗动作，验证重返运动安全性
• 关键干预：专项技术模拟、高强度 plyometric 训练、竞技场景变向与急停训练
• 进阶门槛：通过组合评估量表，确认无再损伤高危因素

四、核心技术干预规范

开链（OKC）vs 闭链（CKC）训练选择

辅助干预应用指征

1. 电刺激：术后早期联合常规康复，短期提升肌力效果明确，对远期功能影响证据不足，作为辅助手段
2. 冷疗：仅推荐术后 1 周内用于镇痛，对引流量与 ROM 改善无明确获益
3. 康复模式：监督性康复与家庭康复有效性无显著差异，高强度运动人群建议优先监督性康复

五、评估体系与重返运动（RTP）判定

阶段进阶与预后评估组合量表

1. 肌力测试：股四头肌 / 腘绳肌等速 / 等长肌力，肢体对称性评估
2. 跳步测试：单腿跳、三连跳、计时跳等，评估下肢功能对称与爆发力
3. 动作质量 + 心理评估：筛查高危动作模式与运动信心、恐惧回避等心理因素

重返运动核心标准

1. 完成全周期 9–12 个月康复，无持续性疼痛与肿胀
2. 肌力、跳步测试肢体对称性达标，无高危动作模式
3. 心理状态稳定，无明显运动恐惧，专项动作模拟无异常
4. 结合移植物类型、运动强度、既往损伤史综合判定，不设统一固定时长节点

六、再损伤防控与长期管理

1. 神经肌肉功能异常、生物力学缺陷是同侧移植物再断裂与对侧 ACL 损伤的高危因素，需全程干预
2. 康复结束后纳入二级预防，定期随访功能状态，针对性纠正残留功能缺陷
3. 高强度运动人群建议延长监测周期，降低创伤后关节炎发生风险

七、临床实施关键要点

1. 模式转型：放弃固定时间流程，全面采用功能达标进阶，个体化调整进度
2. 移植物适配：OKC 训练需区分 BPTB 与 HS 移植物，严格控制早期负重与 ROM
3. 评估先行：阶段进阶、重返运动均以组合评估结果为唯一依据，禁止主观判断
4. 周期充足：总康复周期保障 9–12 个月，避免因提前回归高强度运动提升再损伤风险