2016 临床实践指南：颈部疼痛相关性疾病以及挥鞭样损伤相关疾病的治疗 核心解读

一、指南基础信息

（一）核心适用范围

• 适用人群：18 岁以上成人，** 急性期（0-3 个月）与慢性期（＞3 个月）** 的 Ⅰ-Ⅲ 级 NAD、WAD 患者，排除骨折、脱位、肿瘤、感染、类风湿关节炎等严重结构性 / 特异性病理因素。
• 替代版本：取代 2005 年、2014 年 NAD 指南与 2010 年 WAD 指南，适配骨科、康复科、疼痛科、脊椎按摩科等多学科临床决策。
• 证据体系：基于 AMSTAR 系统评价筛选 RCT 研究，结合改良德尔菲法达成专家共识，配套多学科外部同行评审，推荐强度分为强推荐 / 弱推荐，证据质量分为高 / 中 / 低三级。

（二）疾病分级标准

（三）核心诊疗原则

1. 首诊优先排除红旗征（骨折、脊髓损伤、肿瘤、感染等），可采用加拿大颈椎规则筛查急性创伤性骨折脱位。
2. 坚持多模式整合治疗为核心方案，拒绝单一干预手段，结合患者偏好与医疗资源个体化决策。
3. 强调早期活动、避免制动，弱化长期颈托等被动固定方式，降低慢性化与失能风险。
4. 全程动态评估疗效，症状显著改善（完全好转 / 明显改善）即可终止干预，避免过度医疗。

二、分级分层治疗推荐方案

（一）急性期（0-3 个月）治疗策略

1. Ⅰ-Ⅱ 级 NAD 急性期

• 基础干预：结构化患者教育为核心，告知疾病良性自限性病程，指导维持颈部活动与日常活动，禁止单独仅使用健康教育。
• 核心干预（弱推荐，低质量证据）：
  1. 关节手法操作 / 关节松动术，依据患者偏好与医师经验选择。
  2. 居家关节活动度训练，每日 6-8 次，每次 5-10 次无阻力重复，包含颈椎屈伸、旋转、侧屈及肩胛回缩动作。
  3. 多模式手动治疗，联合手法操作、软组织放松、辅助拉伸、冷热湿敷等手段，8 周内不超过 6 次疗程。
   
• 药物辅助：可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌肉松弛剂，不推荐常规使用对乙酰氨基酚。
• 禁用方案：单独肌力训练、应变 - 抗应变治疗、放松按摩、颈托、电针灸、电疗、诊所源性热疗等无获益干预。

2. Ⅲ 级 NAD 急性期

• 核心干预：结构化教育联合监督下分级渐进式肌力与稳定性训练，每周 2 次专业指导，搭配每日居家训练，持续 6 周，优于单纯健康指导。
• 禁用方案：单独健康教育、颈托、低水平激光疗法、牵引治疗，避免加重神经损伤或延缓康复。

3. Ⅰ-Ⅲ 级 WAD 急性期

• 优先推荐多模式整合治疗，包含关节松动、软组织技术、疾病教育、运动训练，优于单纯健康教育，覆盖全分级 WAD 急性期管理。
• 避免长期制动，早期启动适度活动训练，减少慢性疼痛综合征发生风险。

（二）慢性期（＞3 个月）治疗策略

1. Ⅰ-Ⅱ 级 NAD 慢性期

• 基础方案：多模式整合治疗或压力自我管理，包含放松训练、身体感知训练、疼痛管理宣教，依据患者偏好选择。
• 手动治疗：手法操作联合软组织治疗，缓解局部痉挛与疼痛。
• 运动干预（弱推荐，低质量证据）：
  1. 高剂量临床按摩，10 周内完成 10 次疗程，仅短期获益明确。
  2. 监督下团体训练，包含气功、关节活动度训练、柔韧性与肌力训练，4-6 个月完成 18-24 次课程。
  3. 监督下艾扬格瑜伽，9 周内不超过 9 次课程，改善短期疼痛与功能障碍。
  4. 监督下肌力训练或居家训练，联合关节活动度训练与健康指导，12 周内不超过 20 次干预。
   
• 职业相关干预：职场持续性颈肩痛患者，采用监督 + 居家联合高强度肌力训练或单纯健康指导方案。
• 禁用方案：同急性期 Ⅰ-Ⅱ 级 NAD 禁用目录，新增肉毒杆菌毒素注射为无获益干预。

2. Ⅲ 级 NAD 慢性期

• 核心方案：多模式整合治疗或单纯健康指导，职场患者适配联合高强度肌力训练方案。
• 转诊指征：持续 3 个月以上伴神经体征与功能障碍者，转诊至专科医师进一步评估与干预。
• 绝对禁用：颈托固定，避免加重肌肉萎缩与功能退化。

3. Ⅰ-Ⅱ 级 WAD 慢性期

• 推荐方案：监督下运动训练联合健康指导，或单纯健康指导，依据患者功能状态与耐受度选择。

（三）特殊干预与围康复管理

1. 治疗实施资质：颈椎手法操作等侵入性手动治疗，需由具备资质的专业医师实施，保障操作安全性。
2. 疗效评估节点：每次复诊评估疼痛（VAS/NRS）、功能障碍（NPDS）、康复程度，动态调整方案，达标后及时出院。
3. 转诊指征：诊疗中出现症状加重、新发躯体 / 心理症状，或疑似严重病理改变，立即转诊专科评估。

三、诊疗流程速览

1. 首诊筛查：红旗征排查→加拿大颈椎规则评估创伤→排除严重病理后分级分型（NAD/WAD+Ⅰ-Ⅲ 级 + 急慢性分期）。
2. 基础干预：全类型全分级均启动结构化健康教育，指导早期活动，避免无效制动。
3. 阶梯治疗：急性期以手动治疗 + 基础运动为主，慢性期强化团体训练、压力管理等整合方案，Ⅲ 级优先监督下渐进式肌力训练。
4. 动态随访：定期评估疗效→调整干预强度→达标终止治疗，异常症状及时转诊。

四、指南局限性与临床提示

1. 证据局限：多数推荐为弱推荐、低质量证据，高等级 RCT 数据不足，复杂病例需结合临床经验决策。
2. 适用边界：不覆盖病程超过 6 个月的顽固性病例，以及合并严重脊柱病理、系统性疾病的继发性颈痛。
3. 核心警示：禁止长期使用颈托等制动器具，禁止单一无效干预手段，避免医源性功能退化与慢性化风险。