2016 ACR 适宜性标准：肩关节置换术后影像检查 核心解读
本标准全称为ACR Appropriateness Criteria: Imaging After Shoulder Arthroplasty，由美国放射学会（ACR）于 2016 年 11 月发布，采用RAND/UCLA 适宜性方法与 GRADE 分级体系制定，覆盖半肩、全肩、反肩等主流置换术式，按不同临床场景分层推荐影像路径，规范术后并发症筛查、诊断与随访流程PubMed。
一、基础框架与分级说明
（一）适用范围
覆盖肱骨头表面置换、半关节成形术、全肩关节置换、反全肩关节置换术后影像评估，聚焦假体松动、感染、骨折、肩袖撕裂、神经损伤等常见并发症，不包含术前规划与非置换类肩袖损伤评估PubMed。
（二）核心分级定义
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分级类型 |
说明 |
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适宜性分级 |
通常适宜 (Usually Appropriate)、可能适宜 (May Be Appropriate)、通常不适宜 (Usually Not Appropriate) |
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证据强度 (SOE) |
分为有限证据 (Limited References)、专家共识 (Expert Consensus)，标注对应评分与辐射剂量参考 |
二、分场景影像推荐方案
场景 1：无症状患者常规随访
为术后基线评估与长期监测设计，仅推荐肩关节 X 线为常规手段，其余高级影像均不常规使用。
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肩关节 X 线：通常适宜，证据强度有限；术后 3-6 周完成基线摄片，后续按术者习惯 3 个月 - 1 年随访，建议年度复查，重点监测关节盂假体松动相关透亮线变化。
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超声、MRI（平扫 / 增强）、CT（平扫 / 增强）、骨扫描、PET/CT：通常不适宜，无常规应用价值，仅用于后续出现症状时的针对性评估。
场景 2：有症状患者初始评估（未明确病因）
以疼痛、活动受限为主要表现，病因未明确时，以肩关节 X 线为首选初始检查，其余高级检查暂不推荐。
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肩关节 X 线：通常适宜，证据强度有限；需包含 AP 位、腋窝位、肩胛骨 Y 位，评估假体对位、周围透亮带、骨质溶解、假体移位等核心征象，排查松动、骨折、感染基础表现。
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超声、MRI、CT、骨扫描等：通常不适宜，需在 X 线基础上结合可疑并发症，选择针对性补充检查。
场景 3：疑似感染（X 线基础上补充检查）
针对术后疼痛伴发热、炎症指标升高，X 线提示假体周围异常的患者，优先明确感染诊断与定位。
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影像引导下穿刺抽吸：通常适宜，证据强度有限，为感染确诊金标准，可在透视、超声引导下操作，获取标本行病原学检查。
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肩关节超声、MRI 平扫 + 增强：可能适宜，超声可评估关节积液、软组织脓肿，MRI 辅助判断软组织受累范围与骨髓水肿。
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CT 增强、骨扫描、PET/CT：通常不适宜，不作为感染常规补充手段。
场景 4：排除感染，疑似肩袖撕裂 / 软组织异常
针对无感染证据，以活动无力、上举不稳为主要表现，怀疑软组织损伤的患者，优先评估腱性结构完整性。
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肩关节 MRI 平扫：通常适宜，证据强度有限，无辐射，可清晰显示肩袖撕裂、三角肌损伤、关节囊病变等软组织异常。
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肩关节 CT 关节造影：通常适宜，可辅助评估隐匿性撕裂、假体周围软组织粘连，辐射剂量相对较高，需权衡应用。
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三相骨扫描 SPECT/CT：通常不适宜，对软组织异常评估价值有限。
场景 5：疑似无菌性松动（机械性松动）
针对慢性疼痛、假体功能异常，排除感染后怀疑假体 - 骨界面失效的患者，重点评估界面透亮线、假体移位、骨质溶解。
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肩关节 CT（平扫为主）：优先推荐，配合金属伪影抑制软件，可清晰显示假体周围细微透亮带、骨溶解范围、关节盂假体沉降，评估精度优于 X 线。
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锝 - 99m 骨扫描：高灵敏度、低特异性，可辅助筛查，但需与术后重塑、感染等征象鉴别，远期假体评估特异性提升。
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MRI：配合金属伪影序列，可辅助评估周围软组织病变，间接辅助松动诊断。
三、关键技术规范与解读要点
（一）摄片规范
常规 X 线需包含AP Grashey 位、腋窝位、肩胛骨 Y 位，反肩置换需加摄肩胛骨位，完整显示假体柄远端，避免遗漏假体周围骨折。
（二）假体松动影像判读核心
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关节盂假体：周围透亮带宽度 1.5-2mm、假体倾斜 / 移位、肩胛骨切迹（反肩置换）为松动关键征象。
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肱骨假体：周围透亮带＞2mm、假体下沉、倾斜为高危征象，常与关节盂松动伴发，需优先排除感染因素。
（三）辐射与技术适配
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优先选择低辐射剂量方案，无症状者避免 CT、骨扫描等高辐射检查滥用。
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假体金属伪影干扰时，CT 需启用金属伪影抑制序列，MRI 采用适配金属植入物的扫描参数，提升图像质量。
四、临床应用边界与局限性
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所有高级影像检查均需以 X 线为基础，不推荐跳过基础检查直接行 CT/MRI 检查。
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多数推荐为有限证据或专家共识级别，高等级循证医学研究数据不足，需结合临床个体化决策。
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反肩置换并发症（肩胛骨切迹、脱位）影像特征特异性有限，需结合手术史与临床症状综合判断。
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不推荐将骨扫描、PET/CT 作为术后常规筛查手段，仅用于疑难病例鉴别诊断。
五、标准化检查流程总结
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无症状随访：肩关节 X 线（术后 3-6 周基线→年度复查）。
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有症状初筛：肩关节标准体位 X 线→明确可疑并发症方向。
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疑似感染：影像引导穿刺抽吸确诊，辅以超声 / MRI 评估软组织受累。
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疑似软组织损伤：首选 MRI 平扫，必要时补充 CT 关节造影。
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疑似无菌性松动：CT（金属伪影抑制）评估界面与骨溶解，辅助骨扫描鉴别。