2016 共识声明：肋骨骨折手术治疗指南（SSRF 临床实践指南）核心解读

一、指南基础信息

（一）核心定位与制定背景

• 制定方法：采用德尔菲法达成多学科共识，证据分级参照通用临床指南标准，分为证据等级（Level）与推荐强度（Grade）两级评价体系
• 适用范围：仅针对肋骨骨折手术固定 (SSRF) 规范化管理，不涵盖胸壁损伤整体治疗、肺挫伤机械通气、胸骨 / 锁骨 / 肩胛骨骨折等内容
• 核心目标：更新并拓展既往指南，统一手术决策、操作流程与并发症防控标准，无企业资助，保障建议客观性

（二）证据与推荐分级说明

二、核心手术适应证（SSRF 推荐场景）

1. 连枷胸患者：均应考虑行 SSRF（Level 2b，Grade B），为指南最高级别推荐适应证
2. 多发性重度双皮质移位肋骨骨折：具备手术指征，建议评估后实施固定（Level 4，Grade C）
3. 保守治疗失败者：经规范早期优化保守治疗后症状无改善，无论影像学骨折形态如何，均应考虑手术（Level 5，Grade D）

三、术前评估与规划规范

（一）影像学评估标准

（二）骨折修复筛选原则

1. 优先修复肋骨：第 3-10 肋骨为呼吸功能核心支撑结构，为手术修复重点对象
2. 非优先修复肋骨：第 1、2、11、12 肋骨对胸廓稳定性与疼痛控制获益有限，常规不推荐修复；仅在明显移位、血管压迫、难治性局部疼痛等特殊情况个体化考虑（Level 5，Grade D）
3. 修复边界限制：骨折端距横突＜2.5cm 时禁止修复，解剖风险过高；距肋软骨＜2.5cm 可固定至软骨或胸骨（Level 5，Grade D）
4. 修复序列要求：同一切口范围内骨折需连续修复，禁止 “隔一修一”，保障胸廓整体稳定性（Level 5，Grade D）

四、手术操作核心规范

（一）手术时机

（二）手术入路与技术要求

1. 切口选择：依据骨折部位（前侧 / 外侧 / 后侧）个性化设计，核心目标为充分暴露、减少肌肉损伤、兼顾美观（Level 5，Grade D）
   • 前侧骨折：仰卧位，乳腺下斜切口，经胸肌下皮瓣暴露第 4-6 肋
   • 外侧骨折：侧卧位，背阔肌前缘纵行切口，保留胸长神经
   • 后侧骨折：俯卧位，肩胛内侧纵切口，松解肩胛暴露骨折端
    
2. 技术核心：优先采用保留肌肉技术，减少胸壁肌肉损伤，降低术后功能障碍风险（Level 5，Grade D）
3. 技术禁忌：胸腔镜下 SSRF 仅允许用于研究场景，现有器械与技术未成熟，临床常规禁用（Level 5，Grade D）
4. 经皮技术：无充分证据支持其优于开放手术，仅由经验丰富医师个体化选用

（三）固定材料与方式规范

1. 固定材料选择：可选用肋骨钢板或髓内支撑棒，两类材料无明确优劣差异，临床按需选择（Level 5，Grade D）
2. 固定位置要求：钢板必须置于肋骨外皮质，保障固定稳定性（Level 5c，Grade D）
3. 皮质固定选择：单皮质与双皮质固定的证据不足，无明确推荐倾向，由术者根据骨折情况决策
4. 多发骨折处理：连枷胸等多骨折线损伤，需尽可能稳定所有骨折线（Level 2C，Grade C）

（四）骨缺损与肌肉损伤处理

1. 骨缺损管理：骨折间隙＞10mm 时，禁止仅用钢板桥接（Level 2c，Grade C）；肋骨缺损长度＞10mm，建议行植骨修复（Level 5，Grade C）
2. 植骨材料选择：自体植骨与非自体植骨（陶瓷、脱钙骨基质、同种异体骨等）疗效等效，优先选用非自体植骨规避供区并发症（Level 5，Grade C）
3. 肌肉损伤修复：肋间肌损伤优先一期修复，无法直接修复时采用补片修补，预防肺疝等并发症（Level 5，Grade C）

五、术后管理与并发症防控

1. 胸腔引流管理：无常规预防性放置引流管指征，若放置需术后 48h 内拔除，降低感染风险
2. 镇痛方案：推荐肋神经阻滞、硬膜外 / 椎管内麻醉等局部镇痛方式，优化镇痛效果，助力早期拔管与肺功能恢复
3. 抗生素使用：仅需围手术期预防性用药，无需长期持续给药，即使留置引流管也不延长疗程
4. 核心管理目标：早期下床活动、肺功能康复训练，降低肺部感染、肺不张等并发症发生率

六、指南局限性与临床提示

1. 证据层级限制：多数推荐建议为低等级证据（Level 4-5），高等级随机对照研究数据不足，部分结论依赖专家共识
2. 技术边界明确：胸腔镜 SSRF、常规 CT 三维重建等技术未获充分证据支持，临床需严格遵循推荐范围
3. 个体化决策要求：手术实施需结合患者年龄、基础疾病、全身创伤状况综合判断，避免机械套用适应证标准
4. 研究方向指引：呼吁开展大样本前瞻性随机对照研究，完善手术时机、固定方式优选、长期功能预后等关键问题的证据体系