2017 SEIMC 临床实践指南：人工关节感染（PJI）管理

一、指南基础框架

（一）核心制定依据

• 证据等级：采用 A（强推荐）、B（中等推荐）、C（弱推荐）+Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 级证据分级，因缺乏大规模 RCT，推荐多基于观察性研究与动物实验数据。
• 管理原则：PJI 诊疗需组建骨科、感染科、微生物科、整形外科、康复科多学科团队，配套专业微生物实验室支撑病原学检测。
• 分型标准：参照 Zimmerli 与 Tsukayama 分型，按感染时间分为早期（术后≤3 个月）、迟发性（3-24 个月）、晚期（＞24 个月），结合血源性感染、假体稳定性制定方案。

（二）核心治疗策略总览

1. DAIR（清创 + 抗生素 + 保留假体）：急性感染保肢首选
2. 假体移除 + 置换 / 成形术：慢性感染根治核心方案
3. SAT（抑制性抗菌治疗）：无法手术患者的姑息管理手段

二、分型手术策略与推荐等级

（一）DAIR（保留假体清创）适应证与操作

适用人群（A-Ⅱ/B-Ⅱ 级推荐）

1. 术后早期感染（≤3 个月）或急性血源性感染，假体固定稳定、周围软组织条件良好
2. 临床症状持续时间 **≤3 周 **，生物膜未完全成熟
3. 致病菌对利福平（葡萄球菌）、氟喹诺酮类（革兰阴性菌）敏感，可完成足疗程联合治疗

关键操作规范

• 彻底切开关节囊清创，关节镜仅适用于极少数特定病例
• 更换所有可移除假体组件（聚乙烯衬垫、股骨头）
• 低压生理盐水冲洗量 **≥9L**，不添加额外药剂

（二）假体移除与置换策略

（三）SAT 抑制性抗菌治疗

适用场景

• 手术禁忌、预期寿命短、拒绝手术，或 DAIR / 二期置换失败风险极高的患者
• 需满足：致病菌明确、长期口服抗生素安全性良好、可规律随访

禁忌证

三、抗菌药物治疗体系

（一）治疗核心原则

1. 分阶段给药：清创后先静脉用浮游菌靶向抗生素（β- 内酰胺类、达托霉素、万古霉素等），至少维持 7 天，后续转换为生物膜靶向抗生素序贯治疗。
2. 靶向用药：根据微生物培养与药敏结果定制方案，避免经验性用药过度使用。
3. 足疗程规范：结合手术方式、致病菌类型确定总疗程，监测 CRP/ESR 评估疗效。

（二）常见致病菌靶向方案

（三）局部抗生素应用

四、关键诊疗节点规范

（一）病原学检测

• 优先获取关节穿刺液、术中和假体周围组织标本，获取标本后再启动经验性抗感染，降低培养阴性率。
• 术中标本培养≥2 份阳性，结合毒力判定感染，指导后续用药调整。

（二）二期置换时机把控

1. 一期术后停用全身抗生素2-8 周，评估感染控制状态
2. 监测 CRP/ESR，轻度升高非延期手术绝对指征，显著升高提示感染持续需再干预
3. 二期手术前非常规行关节穿刺培养，仅用于疗效存疑病例

（三）疗效监测与失败处理

• 动态监测 CRP、ESR 及临床症状（疼痛、切口愈合、关节功能），不强制等待炎症指标完全正常停药
• 治疗失败（复发、培养转阳）：重新清创 + 调整抗感染方案，必要时变更手术策略（如 DAIR 失败转为二期置换）

五、指南核心实施要点

1. 分型决策：以感染时间、假体稳定性、软组织条件为核心，优先选择 DAIR 或二期置换，SAT 仅作为姑息备选。
2. 抗菌逻辑：遵循 “静脉突击→口服序贯”“浮游菌杀菌→生物膜清除” 双阶段路径，联合用药覆盖生物膜耐药菌。
3. 多学科协同：复杂病例必须联动感染科、微生物科，优化手术与用药方案。
4. 个体化调整：结合患者免疫状态、基础疾病、耐药风险，灵活调整疗程与干预强度，平衡疗效与安全性。