2017 RACP 指南：双膦酸盐治疗与预防骨髓瘤骨病

一、核心基础信息

（一）指南背景

（二）作用机制

二、适用人群分级推荐

三、药物选择与给药方案

（一）优先药物与替代选择

1. 静脉用药：唑来膦酸为首选；唑来膦酸禁忌时，选用帕米膦酸；二者疗效相当，唑来膦酸在降低 SRE 与生存获益上数据更优。
2. 口服用药：氯屈膦酸钠为口服替代，适用于无法静脉输注、肾功能显著受损或偏好口服的患者，静脉制剂疗效优于口服制剂。
3. 禁用药物：不推荐阿仑膦酸、依替膦酸、伊班膦酸用于 MBD 管理。

（二）标准剂量与频次

（三）疗程管理（风险分层调整）

1. 缓解期患者：达完全缓解（CR）/ 非常好的部分缓解（VGPR），常规用药至 2 年。
2. 低危患者（CR/VGPR、＜4 处既往骨病变、无骨质疏松）：2 年后可停药。
3. 中危患者（病情稳定、＞4 处既往骨病变、无近期 SRE）：延长至每 3 个月 1 次维持。
4. 复发 / 进展 / 高危患者（高钙血症、病情进展）：恢复每月 1 次标准方案。

四、肾功能不全剂量调整核心规则

1. 基线监测：每次输注前必须检测肾功能，优先以肌酐清除率（CrCl）为调整依据。
2. 剂量禁忌阈值：
   • 唑来膦酸、帕米膦酸：CrCl＜30mL/min 不推荐使用。
   • 氯屈膦酸钠：CrCl＜10mL/min 禁用。
    
3. 肾功能恶化处理：无明确诱因的肾功能下降，暂停用药，直至肌酐恢复至基线值 ±10% 范围内。
4. 特殊重症场景：危及生命的高钙血症或严重 MBD，CrCl＜30mL/min 时可谨慎使用帕米膦酸 30mg，输注 2-4 小时，严密监测。

五、关键不良反应防控

（一）颌骨坏死（ONJ）

• 定义：颌面部暴露骨组织经专业评估8 周未愈合，用药前需完成口腔检查与感染病灶处理。
• 风险提示：唑来膦酸 ONJ 风险高于帕米膦酸，高风险人群优先选用帕米膦酸。
• 管理：确诊后暂停双膦酸盐，交由经验丰富的口腔外科医师干预，直至愈合。

（二）肾脏毒性

• 核心防控：严控输注速度、规范剂量，避免与其他肾毒性药物联用，定期监测尿蛋白与肾功能。
• 筛查流程：每 3-6 个月尿试纸筛查白蛋白尿，阳性者完善 24 小时尿蛋白定量，＞500mg/24h 暂停用药至肾功能恢复。

（三）其他不良反应

• 急性期反应：首次输注后常见发热、肌痛等流感样症状，对症处理即可缓解。
• 电解质紊乱：常规监测钙、磷、镁，所有用药患者均需补充钙与维生素 D（高钙血症患者待血钙正常后启动）。
• 罕见风险：非典型股骨骨折、眼部炎症（结膜炎、葡萄膜炎等），出现相关症状立即停药并专科评估。

六、监测与评估规范

1. 疗效监测：不推荐骨转换标志物用于 SRE 预测或方案优化，以临床 SRE 发生、骨痛缓解、影像学进展为核心评估指标。
2. 安全监测：每次给药前肾功能 + 电解质；每 3-6 个月尿常规；用药前、定期口腔评估；长期用药警惕非典型骨折。

七、指南核心要点总结

1. 症状性 MM 为双膦酸盐强制适用人群，冒烟型 MM 等惰性阶段不常规用药。
2. 唑来膦酸为静脉首选，帕米膦酸为替代，氯屈膦酸钠为口服备选，严格规避禁用品种。
3. 疗程以 2 年为基础，按缓解状态与 SRE 风险分层调整给药频次，复发后恢复标准方案。
4. 肾功能为剂量调整核心依据，CrCl＜30mL/min 慎用 / 禁用静脉双膦酸盐，肾功能恶化及时停药。
5. 全周期管控 ONJ、肾毒性、电解质紊乱等不良反应，配套钙与维生素 D 补充。