2017 ACR 适宜性标准：全膝关节置换术后影像检查 权威解读

一、核心评分与术语定义

二、基础原则：全场景通用执行规范

1. 首检优先级：所有 TKA 术后影像评估，常规优先选择膝关节 X 线，完成基础筛查后再根据症状与初步结果选择进阶检查。
2. 金属伪影处理：CT 检查需采用金属伪影抑制技术，MRI 优先选用无对比剂序列，保障假体周围结构显影清晰。
3. 感染排查流程：怀疑假体周围感染时，X 线 + 关节穿刺抽吸为初始核心步骤，培养结果明确后再决定是否补充影像检查。
4. 安全前提：主流 TKA 假体（钴铬钼、钛合金、陶瓷等）为 MRI 安全 / 条件安全，仅极少数老旧假体需提前核查材质。

三、分临床场景影像方案（核心推荐）

场景 1：无症状 / 有症状患者常规随访（初始检查）

• 通常适宜：膝关节 X 线（9 分，☢），为唯一首选检查，评估假体位置、骨 - 假体界面基础状态。
• 通常不适宜：CT、MRI、超声、核素扫描等所有进阶检查，无常规筛查指征。

场景 2：TKA 术后疼痛，怀疑假体周围感染

1. 初始评估：关节穿刺抽吸（9 分）+ 膝关节 X 线（8 分，☢），X 线需在穿刺前完成，穿刺液送病原学检查。
2. 培养阳性后：无需额外进阶影像，直接转入外科干预流程。
3. 培养阴性 / 不确定但仍疑感染：可选用无对比剂 MRI、增强 CT、超声（均 4-5 分，○/☢），为可能适宜备选。
4. 通常不适宜：关节造影、FDG-PET/CT、白细胞核素扫描等高辐射检查。

场景 3：TKA 术后疼痛，排除感染，怀疑无菌性松动 / 骨溶解

• 通常适宜：无对比剂膝关节 CT（7-8 分，☢），清晰显示假体周围透光带、骨溶解病灶，弥补 X 线隐性病灶漏诊短板。
• 可能适宜：三相骨扫描（6 分，☢☢☢），可作为 CT 补充评估局部骨代谢异常。
• 通常不适宜：增强 CT、关节造影、核素标记白细胞扫描等。

场景 4：TKA 术后疼痛，怀疑关节不稳（常规不稳 / 旋转不稳）

1. 常规不稳：膝关节 X 线（9 分，☢）为首选，透视检查（7 分，☢）可动态观察假体异常活动，为补充首选。
2. 旋转不稳：无对比剂膝关节 CT（9 分，☢）为金标准，精准评估假体旋转对线异常。
3. 可能适宜：无对比剂 MRI（5 分，○），辅助评估周围软组织稳定结构。

场景 5：怀疑假体周围骨折 / 假体部件磨损

1. 假体周围骨折：膝关节 X 线（9 分，☢）首检，无对比剂 CT（8 分，☢）进阶，明确骨折线、移位程度与隐性骨折。
2. 部件磨损评估：膝关节 X 线（9 分，☢）为唯一适宜检查，动态随访磨损进展，其他进阶检查无额外价值。

场景 6：怀疑髌骨相关并发症（半脱位、磨损、撞击等）

• 通常适宜：膝关节 X 线（9 分，☢），清晰显示髌骨轨迹、假体位置与骨结构异常。
• 可能适宜：无对比剂 CT（6 分，☢），补充评估髌骨对线与隐性损伤，MRI（5 分，○）评估软组织附着情况。

场景 7：怀疑非感染性软组织异常（肌腱病变、纤维化、撞击等）

• 通常适宜（二选一，等效备选）：无对比剂 MRI（7 分，○）、膝关节超声（7 分，○），无辐射，精准显示肌腱、韧带、关节囊等软组织病变。
• 通常不适宜：CT、透视、关节造影等，对软组织分辨力不足。

四、关键技术与质控要点

1. X 线标准体位：常规拍摄膝关节正位、侧位、髌骨轴位，保障假体各界面、髌骨轨迹全面显影。
2. CT 检查规范：首选无对比剂平扫，行薄层重建与多平面重组，启用金属伪影抑制序列，重点观察骨 - 假体界面透光带宽度与连续性。
3. MRI 检查规范：优先无对比剂序列，采用金属伪影校正技术，重点扫描矢状位、冠状位，评估软组织与骨髓水肿情况。
4. 辐射管控：优先选择无辐射检查（MRI、超声），中高辐射核素检查仅在其他手段无法明确诊断时谨慎选用。

五、临床决策简化流程

1. 所有 TKA 术后不适→首选膝关节 X 线。
2. 伴红肿热痛 / 发热→加做关节穿刺抽吸，排查感染。
3. 排除感染后：疼痛伴假体位置异常→CT 查松动 / 旋转；外伤后疼痛→CT 查骨折；伴软组织卡顿 / 无力→MRI / 超声查软组织病变。
4. 仅常规随访→仅行 X 线检查，不选用进阶影像。