2018 年法国绝经后骨质疏松症诊疗指南（更新版）核心解读

一、指南基础信息

（一）制定与发布

• 发布时间：2018 年 4 月，刊载于Joint Bone Spine
• 制定单位：法国风湿病学会（SFR）、骨质疏松研究与信息小组（GRIO），联合全科医师、妇产科、内分泌科、老年病科、骨科等多学科学会
• 方法学依据：系统文献回顾 + 法国国家卫生管理局（HAS）标准流程，证据不足时采用专家共识补充
• 适用人群：排除继发性骨量减低病因的绝经后女性骨质疏松 / 骨折高危人群

（二）核心定义与风险分层

1. 脆性骨折：低能量创伤（如站立位跌倒）诱发的骨折，排除颅骨、面骨、颈段脊柱、上 3 节胸椎、手足骨等部位
2. 严重骨折：界定为髋部、肱骨近端、脊柱、骨盆、骶骨、股骨干、股骨远端、≥3 根肋骨、胫骨近端骨折，与死亡率升高显著相关
3. 非严重骨折：以桡骨远端骨折为代表，无明确短期死亡率升高，但为后续严重骨折的预警信号

二、诊断与风险评估体系

（一）筛查与检测标准

1. 骨密度检测（DXA）：推荐作为核心筛查手段，适用于合并骨质疏松危险因素的绝经后女性，医保可报销；高危跌倒老年人群建议常规筛查（专家共识）
2. 风险评估工具
   • 基础评估：结合年龄、既往骨折史、跌倒风险、DXA 结果综合判断
   • 复杂病例：采用FRAX® 工具计算 10 年主要骨质疏松性骨折与髋部骨折概率，辅助治疗决策
    
3. 生化与辅助指标
   • 血清 25 - 羟维生素 D：需维持≥30 ng/mL（75 nmol/L），同时用于排除骨软化症等继发性骨脆性病因
   • 钙摄入评估：优先膳食来源，推荐每日摄入量 1000-1200 mg
    

（二）治疗启动指征

三、药物治疗循证推荐

（一）严重骨折患者用药策略

• 所有获批抗骨质疏松药物均可选用，髋部骨折后首选唑来膦酸作为一线用药
• 需兼顾合并症（痴呆、帕金森病、心肺疾病等），个体化评估获益风险比

（二）非严重骨折 / 低中度风险患者用药策略

1. 常规药物：各类抗骨质疏松药物均可使用，依据患者耐受度、合并症选择
2. 雷洛昔芬：仅限外周骨折低危患者使用，适用人群：＜70 岁、股骨颈 T 值＞-3、无跌倒高风险、无外周骨折史（A 级证据）
3. 激素替代治疗（HRT）：适用于＜60 岁、伴更年期症状的绝经后女性，仅对绝经早期人群有明确骨保护证据，疗程结合症状与获益风险沟通确定

（三）基础补充剂原则

• 钙：优先通过饮食（乳制品、高钙矿泉水）补充，单纯钙剂未证实可降低骨折风险，膳食充足者额外补充或增加心血管不良事件风险
• 维生素 D：缺乏患者规范补充，维持血清 25-OH-D≥30 ng/mL，不推荐无指征常规大剂量补充

四、治疗序列与随访管理

（一）治疗序列原则

（二）随访与再评估要求

• 骨折风险再评估周期：每 2-3 年，依据结果调整后续管理方案
• 低剂量激素替代治疗患者：启动治疗后 2-3 年复查 DXA，骨密度未改善者联合抗骨质疏松药物

五、核心更新要点

1. 强化严重骨折优先干预地位，明确髋部骨折后唑来膦酸的一线首选地位
2. 规范雷洛昔芬、激素替代治疗的严格适用边界，缩小不适宜人群使用范围
3. 确立 FRAX® 在复杂病例决策中的辅助价值，统一风险评估标准
4. 明确 2-3 年周期性风险再评估要求，建立长期管理闭环
5. 细化基础补充剂的使用边界，强调膳食钙优先，规避单纯补充的潜在风险

六、关键临床结论

• 诊断以DXA 骨密度 + 骨折史 + FRAX® 风险评估为三维核心，区分严重 / 非严重骨折指导干预强度
• 严重骨折患者为干预优先级人群，髋部骨折后优先选用唑来膦酸
• 药物选择遵循分层原则，雷洛昔芬、HRT 等药物限定严格适用场景
• 全程结合钙与维生素 D 基础管理，每 2-3 年动态再评估骨折风险，迭代治疗方案
• 干预需同步管控跌倒风险与合并症，降低再骨折与短期死亡风险