2018 APTA 临床实践指南：半月板和关节软骨损伤引起的膝关节疼痛和运动障碍（核心解读）

一、指南基础信息

（一）核心框架与适用范围

• 制定依据：系统文献回顾 + AGREE II 评估，衔接 ICD-10 病理分类与 ICF 功能分类体系
• 适用人群：半月板撕裂、膝关节关节软骨损伤患者，覆盖保守治疗与术后康复全周期
• 核心聚焦：躯体功能评估、康复干预、术后负重与活动进阶、疗效监测标准化流程
• 关键编码：ICD-10 核心编码 S83.2（半月板撕裂）、S83.3（膝关节软骨撕裂）、M23.2（陈旧性半月板紊乱）APTA Orthopedics

（二）证据分级说明

二、诊断与评估体系（分级推荐）

（一）临床特征与病理诊断要点

1. 半月板损伤典型表现

• 核心症状：扭转外伤史、伤时撕裂感、伤后 6-24h 迟发性积液、关节绞锁 / 卡顿、强迫过伸痛、最大被动屈曲痛
• 核心体征：麦氏征（McMurray）阳性、关节间隙压痛、20° 屈曲位塞萨利试验（Thessaly）不适
• 半月板病理综合评分：绞锁 / 卡顿史 + 强迫过伸痛 + 最大被动屈曲痛 + 麦氏征阳性，≥3 项阳性支持诊断

2. 关节软骨损伤典型表现

• 核心症状：间歇性疼痛、急性损伤史、反复关节肿胀、活动时卡顿感，ICRS 分级 0-4 级（0 级正常，4 级全层骨软骨损伤）APTA Orthopedics
• 高发部位：股骨内侧髁、髌骨关节面，常合并半月板撕裂（37%）、前交叉韧带损伤（36%）APTA Orthopedics

（二）躯体结构与功能评估（必测项目）

（三）功能与预后评估工具

1. 膝关节专项自评量表（B 级强制）

• 首选：IKDC 2000 主观膝关节评估表、KOOS（膝关节损伤与骨关节炎结局评分）
• 备选：Lysholm 量表（删除肿胀条目，采用未加权评分）APTA Orthopedics

2. 活动水平与整体健康评估（C 级可选）

• 活动量：Tegner 量表、Marx 活动等级量表（证据支持有限）
• 整体健康：SF-36 健康调查简表、EQ-5D 生活质量量表；专项生活质量：KQoL-26 膝关节生活质量问卷APTA Orthopedics

3. 躯体功能测试

• 基础评估：30 秒坐站试验、爬梯试验、定时起身行走试验、6 分钟步行试验
• 回归运动评估：单腿跳跃测试组套（单腿跳远、交叉跳远、三级跳远、6 米计时跳），评估双侧不对称性与功能恢复度APTA Orthopedics

（四）影像学应用原则

• 临床查体准确性与 MRI 相当，MRI 仅用于复杂病例鉴别、术前规划、修复术后疗效监测，避免常规过度检查APTA Orthopedics
• 关节软骨损伤优先参考 ICRS 分级，指导手术方式与康复方案制定APTA Orthopedics

三、核心干预方案（循证推荐）

（一）治疗性训练（全场景核心干预，B 级强制）

• 适用场景：半月板 / 软骨损伤保守治疗、术后康复全周期
• 训练模块：渐进式关节活动度训练、膝髋肌群渐进性抗阻肌力训练、神经肌肉控制训练
• 实施要求：必须在专业人员监督下进阶，结合居家训练计划与患者教育，保障自主康复质量APTA Orthopedics

（二）术后专项干预

1. 渐进式关节活动度训练

• 半月板 / 软骨术后，可早期开展渐进主动 + 被动膝关节活动训练，避免关节僵硬，推荐等级：B 级APTA Orthopedics

2. 渐进式负重管理

3. 活动回归进阶

• 半月板修复术后：可早期渐进回归日常 / 运动活动，推荐等级：C 级
• 软骨损伤术后：需依据手术方式（微骨折、MACI 等）延迟回归活动，专家共识指导（E 级）APTA Orthopedics

（三）辅助康复干预

1. 神经肌肉电刺激 / 生物反馈（B 级强制）

• 适用：半月板各类术后患者，靶向改善股四头肌抑制，提升肌力、功能表现与膝关节整体功能APTA Orthopedics

2. 监督下康复管理（B 级强制）

• 半月板切除术后：必须将结构化训练纳入门诊监督康复计划，同步督导居家训练进阶，落实患者健康教育APTA Orthopedics

（四）保守治疗基础原则

• 无手术指征（无绞锁、关节稳定、功能可耐受）患者，以监督下训练 + 肌力强化 + 神经肌肉训练为核心，控制症状、改善功能、延缓退变
• 合并关节积液者，优先通过改良积液试验评估，辅以适度加压、抬高体位，避免过度制动

四、术后康复分期核心要点

（一）早期康复（术后 0-6 周）

• 核心目标：控制肿胀疼痛、恢复基础关节活动度、激活股四头肌、启动渐进负重
• 关键干预：早期关节活动训练、神经肌肉电刺激、等长肌力训练、按手术类型进阶负重
• 禁忌：避免过度屈曲、扭转负荷，防止修复组织再损伤

（二）中后期康复（术后 6 周 - 6 个月）

• 核心目标：恢复全范围活动度、强化膝髋肌群肌力、重建本体感觉与运动控制
• 关键干预：抗阻肌力进阶、平衡 / 协调训练、功能性动作训练、逐步回归日常活动
• 回归运动标准：跳跃测试双侧对称性达标、无疼痛不稳、专项动作完成良好

五、指南核心更新与关键结论

（一）2018 版核心更新

1. 强化ICF-ICD 双分类体系，统一评估与诊疗术语，适配临床与科研标准化需求
2. 明确半月板修复、MACI 等术式的负重与活动进阶路径，细化量化康复节点
3. 提升神经肌肉电刺激、监督下康复训练的证据等级，确立其术后康复核心地位
4. 规范评估工具优先级，明确必测与备选量表，简化临床执行流程
5. 界定影像学检查边界，减少过度检查，突出临床查体价值

（二）核心临床结论

1. 评估遵循 “临床体征 + 躯体功能 + 功能量表” 三维模式，半月板损伤必测项目标准化，软骨损伤评估按需拓展
2. 全周期干预以监督下渐进式训练为核心，术后康复强调活动度、负重、回归运动的阶梯式进阶
3. 神经肌肉电刺激为半月板术后必选辅助干预，靶向解决股四头肌抑制难题
4. 康复方案需结合手术方式、损伤程度、患者活动需求个体化制定，同步监测疗效与并发症风险