2018 循证临床指南：踝关节扭伤的诊断、治疗和预防（更新版）核心解读

一、指南基础信息

• 发布时间：2018 年 3 月
• 制定依据：系统文献回顾 + 循证医学分级（Level 1 最高，Level 3 最低）
• 适用对象：急性外侧踝关节扭伤（临床最常见类型），覆盖普通人群与运动员群体
• 核心更新：新增 NSAIDs 用药警示、明确功能治疗优先级、细化预防方案证据等级

二、诊断流程与分级推荐

（一）骨折筛查：渥太华踝关节规则（OAR）

• 适用场景：急性扭伤首诊，优先用于排除骨折，减少不必要影像学检查
• 核心判断标准：满足任一标准需行 X 线检查
  1. 踝部骨性压痛（腓骨远端 / 内踝）
  2. 足中部骨性压痛（舟骨 / 第五跖骨基底部）
  3. 伤后无法立即站立，且急诊室无法负重行走 4 步以上
   
• 证据等级：Level 1，高敏感性与特异性，为骨折筛查首选方案

（二）韧带损伤严重程度评估

• 评估时机：伤后 4-5 天延迟查体，急性期肿胀、疼痛会干扰判断，延迟评估可提升前抽屉试验敏感性（84%）、特异性（96%）
• 核心查体：前抽屉试验（评估距腓前韧带）、距骨倾斜试验（评估跟腓韧带）
• 辅助检查：仅保守治疗无效、拟手术或合并可疑骨折时，选用 MRI / 超声评估韧带完整性，常规病例无需影像学定级

（三）损伤分级（基于韧带完整性）

三、治疗方案（核心循证推荐）

（一）急性期基础处理：摒弃单纯 RICE 原则

• 明确不推荐单纯 RICE（休息、冰敷、加压、抬高）作为独立治疗，无充分证据证实其可改善疼痛、肿胀与远期功能NCBI
• 替代方案：以功能支持 + 早期运动疗法为核心，辅以短期对症处理

（二）固定与功能支持

1. 固定原则：不推荐长期制动，下肢石膏固定＞4 周预后劣于功能治疗
2. 短期固定：疼痛、肿胀剧烈时，可采用石膏 / 刚性支具固定 **≤10 天 **，后续立即过渡至功能治疗
3. 功能支持：优先选用半刚性系带式护踝，疗效优于弹性绷带、运动贴扎及肌内效贴，建议持续使用4-6 周，在保护下允许适度负重活动

（三）运动疗法（核心治疗，Level 1）

• 启动时机：急性期症状缓解后尽早启动
• 训练内容：以神经肌肉训练、本体感觉训练、肌力训练、关节活动度训练为核心
• 疗效价值：可降低复发性扭伤风险（RR=0.62，95% CI：0.51-0.76），减少功能性踝关节不稳发生率，加速回归工作与运动
• 实施形式：重度扭伤推荐监督下康复训练，轻度扭伤可居家训练，疗效差异需更多研究验证

（四）药物治疗：NSAIDs 谨慎使用

• 适用场景：短期用于缓解中重度疼痛、肿胀，仅为对症手段
• 关键警示：NSAIDs 可能抑制或延缓韧带自然愈合进程，需权衡获益与风险，避免长期使用
• 证据等级：Level 2，无禁忌证时可短期按需使用

（五）辅助治疗：关节松动术

• 适用情况：合并踝关节背伸活动受限的患者
• 使用原则：不推荐单独使用，需与运动疗法联合应用，可短期改善关节活动度、缓解疼痛，提升整体疗效
• 证据等级：Level 3

（六）手术治疗：严格限定适应证

• 核心原则：保守治疗为首选，手术与规范保守治疗远期疗效无显著差异，优先避免有创干预
• 适应证：
  1. Ⅲ 级损伤经规范运动疗法 + 功能支持3-6 个月无效，持续存在关节不稳
  2. 专业运动员等需快速回归高强度运动、对关节稳定性要求极高的人群
  3. 合并骨折、软骨损伤等需同期修复的复杂损伤
   

（七）康复与回归运动

• 回归标准：无疼痛、关节稳定性恢复、肌力 / 本体感觉达标，在监督下逐步恢复专项训练
• 康复重点：全程强化平衡与协调训练，预防再次损伤，避免过早脱离功能支持

四、预防策略（分级推荐）

（一）复发性扭伤预防（证据最充分）

1. 运动干预：将神经肌肉 / 本体感觉训练纳入常规运动计划，显著降低复发风险（Level 1）
2. 器械防护：运动时使用踝关节护具，复发风险降低约 70%（RR=0.30），防护效果优于贴扎，可结合患者偏好选择

（二）首次扭伤预防

• 护具干预：高风险运动（篮球、足球、排球等）参与者，可预防性使用护踝，成本效益优于其他干预方式（Level 2）
• 运动训练：针对高风险项目开展专项热身与稳定性训练，识别并干预可改变风险因素（Level 2-3）

五、关键更新与核心结论

（一）2018 版核心更新要点

1. 明确单纯 RICE 无循证支持，以功能支持 + 早期运动为核心治疗框架
2. 新增 NSAIDs 用药警示，提示其对愈合过程的潜在不良影响
3. 细化功能支持类型优先级，确立半刚性护踝的首选地位
4. 强化运动疗法在预防复发中的核心价值，量化疗效数据

（二）指南核心结论

1. 诊断以OAR 规则筛骨折 + 延迟查体定韧带损伤程度为标准流程，避免过度影像学检查
2. 治疗摒弃长期制动，采用短期固定过渡 + 4-6 周功能支持 + 早期运动疗法的规范化路径
3. 手术严格限于保守治疗无效或特殊高需求人群，优先保守干预
4. 预防以护具防护 + 神经肌肉训练为双核心，重点降低复发性扭伤发生率