尤文肉瘤肿瘤家族（ESFT）临床循证诊疗指南（核心解读）
本指南为中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会制定，2018 年发表于《中华骨与关节外科杂志》第 11 卷第 4 期（260-275 页），采用GRADE 证据分级与推荐强度体系，围绕 ESFT 的诊断、分期、多学科综合治疗、随访及挽救治疗形成循证推荐，是国内 ESFT 规范化诊疗的核心依据。
一、指南基础信息
（一）核心定义与疾病范畴
尤文肉瘤肿瘤家族（ESFT）是一组起源于间叶组织的小圆细胞恶性肿瘤，核心成员包括：骨尤文肉瘤、骨外软组织尤文肉瘤、原始神经外胚层瘤（PNET）、骨 PNET、胸壁 Askin 瘤。
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分子特征：以22q12 染色体 EWSR1 基因与 ETS 家族基因（FLI1、ERG、ETV1 等）融合为标志性改变，t (11;22)(q24;q12) 致 EWS-FLI1 融合占比约 85%；少数病例为 FUS 替代 EWSR1 形成 FUS-ERG/FUS-FEV 融合。
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临床特征：好发于10-15 岁青少年，男性略多，可累及全身骨骼与软组织，长骨骨干、骨盆、股骨为常见原发部位，恶性程度高、易早期隐匿转移。
（二）证据与推荐规则
采用 GRADE 体系划分证据等级与推荐强度，兼顾诊疗获益与风险平衡：
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推荐等级 |
定义 |
证据等级 |
证据类型 |
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1 级（强烈推荐） |
利显著大于弊 / 弊显著大于利 |
A 级 |
高质量荟萃分析、RCT、高质量回顾性研究 |
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2 级（酌情推荐） |
利弊相当或存在不确定性 |
B 级 |
存在方法学瑕疵的随机 / 回顾性研究 |
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C 级 |
低质量回顾性研究、个案报道、专家共识 |
（三）核心预后分层因素
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良好预后：原发于肢体、肿瘤体积＜100ml、初诊 LDH 水平正常、单纯肺转移。
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不良预后：初诊伴远处转移（骨 / 骨髓 / 肺外转移更差）、原发于脊柱 / 骶骨 / 骨盆、化疗反应不佳、STAG2 基因突变（复发风险升高至 3.52 倍）。
二、诊断与分期流程（1B 级推荐）
（一）基础评估
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临床评估：详细病史采集、体格检查，重点记录疼痛、肿胀、全身症状（发热、体重下降）及神经血管受累表现。
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实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，常规监测血清 LDH（关键预后与疗效监测指标）。
（二）影像学分期（必检项目）
遵循 “全面评估原发病灶 + 排查远处转移” 原则，活检前完成全部分期检查：
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检查项目 |
检查目的 |
核心价值 |
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原发部位 MRI+CT |
评估肿瘤范围、骨破坏、软组织侵犯 |
明确解剖边界，指导手术 / 放疗靶区勾画 |
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胸部 CT（增强） |
排查肺转移（最常见转移部位） |
早期检出微小肺转移灶 |
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全身 PET-CT / 骨扫描 |
评估全身骨转移、代谢活性 |
PET-CT 敏感性 96%、特异性 92%，优选分期手段 |
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脊柱 + 盆腔 MRI、骨髓活检 |
排查骨髓微小浸润 |
弥补影像学对骨髓侵犯评估的不足 |
（三）病理与分子确诊
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组织学：典型小圆细胞形态，免疫组化CD99 强阳性为重要辅助标志。
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分子检测（必做）：细胞遗传学 / 分子生物学检测t (11;22) 易位及 EWS-FLI1 融合，同时筛查 FUS 相关罕见融合，明确分子分型，指导预后判断。
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活检原则：优先穿刺活检，标本需满足组织学 + 分子检测需求，必要时二次活检。
三、综合治疗方案（核心推荐）
ESFT 为系统性疾病，多学科协作（骨科、肿瘤内科、放疗科、病理科）为诊疗基础，采用新辅助化疗 + 局部控制 + 辅助化疗的标准模式（1A 级推荐）。
（一）系统性化疗
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治疗时序：局部治疗前至少行 12 周新辅助化疗，化疗后完成再分期，评估疗效后制定局部治疗方案。
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标准方案：以VAC/IE 交替方案为核心（长春新碱 + 多柔比星 + 环磷酰胺，交替异环磷酰胺 + 依托泊苷），总疗程28-49 周，周期数依据患者耐受度与疗效调整。
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关键配套：使用多柔比星时联合右雷佐生心脏保护，化疗前完善心功能评估（EKG、超声心动图）。
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转移 / 复发患者：可选用替莫唑胺 + 伊立替康 ± 长春新碱、环磷酰胺 + 拓扑替康、大剂量异环磷酰胺等方案，优先纳入临床试验。
（二）局部控制治疗（手术 / 放疗，1B 级推荐）
局部控制方式不显著影响总生存，需结合肿瘤部位、可切除性、功能保留需求选择，二者联合可提升局部控制率。
1. 手术治疗
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切除原则：优先广泛切除（R0），追求阴性切缘；保肢手术为肢体病灶首选，无法保肢时行截肢术。
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切缘处理：R0 切除且化疗反应良好，术后单纯辅助化疗；R1/R2 切除或化疗反应差，术后补充放疗 + 辅助化疗。
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部位适配：肢体病灶首选手术；中轴骨（脊柱 / 骶骨）、骨盆病灶需结合放疗综合治疗。
2. 放射治疗
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适用场景：无法手术切除病灶、切缘阳性、脊柱 / 骨盆等特殊部位、姑息治疗。
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剂量与靶区规范：
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根治性放疗：GTV 45Gy，CTV 扩 1-1.5cm，PTV 扩 0.5-1cm；化疗后软组织病灶总量55.8Gy，化疗反应＜50% 者加量至 59.4Gy。
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术前放疗：初始 GTV 36-45Gy，外放 2cm，同步巩固化疗。
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术后放疗：R0 切除但组织学反应差，GTV 45Gy，按标准扩界；术后 60 天内启动放疗。
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特殊转移灶：肺转移可联合全肺照射，提升局部控制率。
（三）特殊人群与亚型处理
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儿童 / 青少年：兼顾肿瘤控制与生长发育、生育功能，化疗前生殖咨询为必做项目。
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尤文样肉瘤（CIC-DUX4、BCOR 重排等）：传统化疗疗效欠佳，优先推荐个体化方案与临床试验，局部治疗参照 ESFT 标准。
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复发 / 难治性病例：采用挽救性化疗 + 局部治疗（手术 / 放疗），符合条件者行高剂量化疗联合干细胞移植，积极纳入靶向 / 免疫临床试验。
四、随访与监测方案（1B 级推荐）
遵循前密后疏原则，重点监测局部复发与远处转移，同步评估治疗远期毒性：
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治疗结束至 24 个月：每 3 个月行原发部位体格检查 + 影像学检查、胸部 CT，同步血常规、LDH 等实验室检查，可联合 PET-CT / 骨扫描强化监测。
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24-60 个月：检查间隔延长至每 6 个月。
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5 年以上：每年 1 次全面检查，出现不适及时复诊。
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远期毒性监测：定期评估心脏功能、生长发育、生育能力、继发肿瘤风险。
五、支持治疗与质量保障（推荐要点）
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诊疗机构：ESFT 诊疗复杂，必须在骨肿瘤专科中心，由多学科团队制定方案。
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支持治疗：规范营养支持、心理干预、疼痛管理，鼓励适度运动，促进治疗后社会回归。
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决策规范：所有治疗方案需经多学科讨论，充分告知患者 / 家属获益、风险与替代方案，尊重诊疗选择。
六、指南核心结论
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诊疗核心：ESFT 为系统性恶性肿瘤，新辅助化疗 + 局部控制 + 辅助化疗的多学科综合模式为标准方案，新辅助化疗时长≥12 周（1A 级）。
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诊断关键：病理联合EWSR1 相关融合基因检测为确诊金标准，全面影像学分期是精准治疗的基础。
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局部控制：手术与放疗均为有效手段，R0 切除优先，切缘不足或特殊部位需补充放疗。
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全程管理：强化化疗毒性防控与长期随访，转移 / 复发患者优先纳入临床试验，兼顾生存获益与生活质量。