2019 OTA 临床实践指南：急性肌肉骨骼损伤疼痛管理 完整解读

一、指南基础信息

（一）制定背景与核心定位

（二）证据与推荐分级

• 推荐强度：强推荐（获益明确大于风险）、条件推荐（证据强度较弱，需个体化决策）
• 证据质量：高 / 中 / 低 / 极低四级，结合研究设计、样本量、结果一致性判定

（三）适用场景分层

1. 重大肌骨损伤手术：长骨 / 复杂关节骨折内固定、广泛软组织损伤修复等
2. 轻微肌骨损伤手术：小骨 / 简单关节骨折固定、微创软组织手术等
3. 非手术治疗：闭合性损伤处理、裂伤修补等保守干预

二、核心管理原则

1. 多模式镇痛为基础方案：联合药物、物理、认知心理手段，替代单一阿片类镇痛，减少药物用量与不良反应
2. 阿片类药物限制性使用：仅用最低有效剂量、最短疗程，优先选择速释剂型
3. 全流程评估与监测：入院至康复期定期用标准化工具评估疼痛与镇静程度
4. 个体化与合规结合：结合患者特征、机构流程、地区法规调整方案，同步对接处方监测系统

三、分维度诊疗推荐

（一）药物镇痛策略

1. 多模式联合用药（强推荐，高 - 中等质量证据）

• 对乙酰氨基酚 + NSAIDs（无禁忌时）为基础联用方案
• 区域阻滞 / 神经阻滞作为围术期核心辅助手段
• 避免重复使用同类镇痛药物，降低不良反应叠加风险

2. 阿片类药物使用规范（强推荐，高证据等级）

• 剂型选择：仅推荐速释剂型，禁用缓释剂型用于急性镇痛
• 剂量与疗程：采用最低有效剂量 + 最短必要疗程，出院处方严格限量
• 管理约束：长期阿片使用者入院后统一为单一处方医师管理；常规查询地区处方药物监测数据库，规避滥用风险
• 特殊提示：髋部骨折患者急诊就诊时优先实施区域神经阻滞（股神经 / 髂筋膜阻滞），替代单纯胃肠外阿片给药

3. 非阿片类药物要点

• NSAIDs：需权衡骨折愈合风险与镇痛获益，无禁忌时可纳入多模式方案
• 辅助用药：加巴喷丁类可用于神经源性疼痛辅助，严格把控适用指征

（二）物理辅助干预

（三）认知与心理干预（强推荐，中 - 低质量证据）

1. 全诊疗环节沟通疼痛缓解预期、康复进程，提升患者自我效能
2. 疼痛异常剧烈 / 持续、伴抑郁 / 焦虑 / 创伤后应激症状者，及时对接心理社会干预资源
3. 可选辅助手段：芳香疗法、音乐疗法、认知行为疗法，缓解焦虑、改善镇痛体验

（四）疼痛与镇静评估

（五）系统层面实施策略

1. 搭建机构内疼痛用药决策支持体系，规范处方流程
2. 开展医师与患者双向阿片类药物合理使用教育
3. 制定科室 / 机构统一的镇痛用药策略与质控标准，保障方案落地同质化

四、关键临床警示与边界

1. 无普适性固定方案：所有推荐需结合损伤类型、患者基础状况、机构条件个体化调整
2. 区域阻滞优先场景：髋部骨折急诊术前，神经阻滞为强推荐优选镇痛方式，证据等级最高
3. 物理干预局限性：冷疗、TENS 无统一标准化参数，需以患者耐受与临床效果为调整依据
4. 心理因素权重：疼痛强度与损伤病理程度相关性低，心理社会状态是影响镇痛效果与康复进程的关键变量

五、指南临床价值

1. 统一急性肌骨损伤镇痛的循证标准，解决多学科诊疗方案差异过大问题
2. 构建 “药物 - 物理 - 心理” 一体化多模式镇痛框架，平衡镇痛效果与用药安全
3. 明确阿片类药物限制性使用细则，助力遏制阿片滥用公共卫生问题
4. 提供分层场景用药方案，兼顾基层医疗机构与三级创伤中心的落地可行性