ERAS 理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识

一、共识基础信息

（一）核心定位

（二）适用范围

二、急诊处理优化

（一）复位与固定原则

• 推荐麻醉下复位（血肿阻滞、静脉镇静或超声引导神经阻滞），减轻应激、提升复位效果，重点纠正关节脱位与骨折移位，避免反复暴力操作损伤胫距关节面。
• 临时固定优先选用小腿 U 型石膏 / 后托，便于调节松紧，规避管型石膏导致的骨筋膜室综合征风险，专家推荐率 88.2%，强烈推荐率 52.9%。

（二）肿胀与水疱管理

• 早期冰敷、抬高患肢控制肿胀，为手术创造优质软组织条件；骨折水疱按分级针对性处理，避免感染影响手术时机。

三、术前准备优化

（一）饮食管理（颠覆传统禁食规则）

• 择期手术术前 6h 禁食淀粉类 / 乳制品，术前 2h 可进食清饮料，专家推荐率 100%，强烈推荐率 76.5%。
• 禁忌人群：急诊手术、胃肠道梗阻、肥胖、糖尿病、胃排空障碍、困难气道等患者，不适用该方案。

（二）术前宣教与营养支持

• 开展标准化宣教，缓解患者焦虑，明确康复流程与早期活动要点；营养不良高危者术前补充乳清蛋白，同步优化维生素 D、锌等微量元素摄入，助力切口愈合与骨修复。

（三）术前镇痛

• 采用超声引导神经阻滞（坐骨神经阻滞 + 股神经阻滞，累及内踝时联用），实现术前有效镇痛，减少阿片类药物使用，降低应激反应。

四、术中关键优化措施

（一）麻醉选择

• 优先腰麻 / 腰硬联合麻醉，选用罗哌卡因或布比卡因 10~15mg，控制麻醉平面在 T10；老年、心肺功能差者酌情减量，联用小剂量阿片类药物延长镇痛时长、维持循环稳定。

（二）止血带使用规范

• 可使用气压止血带，压力以阻断血流为限尽量调低，单次使用时长不超过 1.5h，专家推荐率 94.1%，强烈推荐率 66.2%，使用期间全程监护，放气前同步告知麻醉医师。

（三）手术操作核心要点

1. 微创与软组织保护：以微创入路为优先，注重软组织血运保护，追求解剖复位与稳定固定，减少手术创伤应激。
2. 后踝骨折处理：骨折块累及关节面＞25% 且移位＞2mm，或影响踝关节稳定性时，需固定；优先螺钉固定，后外侧入路可同步处理外踝与后踝，保护下胫腓后韧带，专家推荐率 97.1%。
3. 下胫腓损伤管理：避免不必要的下胫腓螺钉置入，术中通过外翻 / 外旋应力试验、Cotton 试验评估稳定性；确需固定时，必须实现解剖复位，专家推荐率 100%，强烈推荐率 85.3%。

（四）引流与抗菌药物应用

• 关闭切口前松开止血带彻底止血，不常规留置引流装置，专家推荐率 97.1%，强烈推荐率 64.7%。
• 预防性使用第一、二代头孢菌素，切皮前 0.5~1h 静脉给药，手术＜2h 单次给药即可，超时或失血＞1500ml 术中追加，用药总时长不超过 24h，专家推荐率 97.1%。

五、术后康复与管理优化

（一）体位与早期活动

• 椎管内麻醉术后无需去枕平卧，可采取半卧位；鼓励术后当天或第 2 天下地适度活动，促进多系统功能恢复，规避长期制动并发症，专家推荐率 98.5%，强烈推荐率 64.7%。

（二）多模式镇痛

• 联合神经阻滞、非甾体抗炎药、弱阿片类药物，构建分层镇痛方案，控制术后 VAS 疼痛评分，早期减少阿片类药物依赖，提升活动依从性。

（三）血栓预防

• 联合基础预防（早期活动、梯度压力弹力袜）与药物预防（低分子肝素等），平衡出血与血栓风险，不常规留置引流管不增加血栓发生概率。

（四）管道管理

• 不常规留置导尿管，仅手术时长超 3h 等特殊病例留置；术后 6h 用膀胱扫描仪评估排尿功能，自主排尿达标且残余尿＜50ml 立即拔管，降低尿路感染风险。

（五）分级康复与负重计划

• 术后按肿胀、疼痛、固定稳定性制定个体化方案，早期行关节活动度训练与肌力锻炼；结合 2025 年早期负重共识，稳定固定病例可术后 2 周左右启动渐进式负重，从 20%~30% 体重逐步递增，合并三角韧带损伤者可延后 1~2 周。

六、共识核心推荐与临床价值

（一）核心推荐汇总

（二）临床价值

1. 流程重构：打破传统 “长禁食、久制动、多置管” 模式，建立低应激、快启动、早康复的标准化路径。
2. 预后提升：降低切口感染、深静脉血栓、关节僵硬等并发症发生率，缩短住院周期，降低医疗成本。
3. 模式升级：强化多学科协作，推动诊疗从 “手术优先” 向 “患者全程快速康复” 转型。

（三）注意事项