中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识

一、共识基础信息

• 制定机构：中国研究型医院学会关节外科学专业委员会、中国康复技术转化及发展促进会
• 发布期刊：中华骨与关节外科杂志，2019 年 2 期
• 核心原则：循证为基、序贯用药、分层评估、风险平衡，覆盖髋膝关节置换、脊柱手术、创伤骨科三大核心术种
• 核心逻辑：氨甲环酸 (TXA) 抗纤溶止血，序贯启动抗凝药，兼顾出血控制与 VTE 预防，不增加不良事件风险

二、氨甲环酸（TXA）规范化应用

（一）髋、膝关节置换术 TXA 方案

（二）脊柱手术 TXA 方案

• 单次给药：切皮前 15min，15-30mg/kg 或 1-2g 静脉滴注
• 多次给药：首次同单次，术中 1-20mg/kg・h 维持，或术后每 8h 给药 2-3 次（15mg/kg 或 1-2g / 次）

（三）创伤骨科 TXA 方案

• 核心原则：伤后 8h 内启动给药，优先单次静脉给药 1g
• 高失血场景：术前 20-40mg/kg 静注，术后 24h 内追加 1g×1-5 次，兼顾止血与血栓风险控制

（四）禁忌与安全提示

• 绝对禁忌：TXA 过敏、活动性血管内凝血、抽搐病史、后天性视力障碍
• 慎用人群：严重肝肾功能不全、既往血栓病史患者，用药期间可监测 D - 二聚体

三、抗凝血药应用：序贯启动与分层管理

（一）髋、膝关节置换术抗凝方案

1. 术后 6-8h 出血停止者，即刻启动抗凝
2. 术后 8h 仍有出血倾向，延迟至 12h 启动
3. 术后 12h 仍明显出血，延迟至 24h 启动
4. 预防时长：基础疗程 10-14d，高风险患者延长至 15-35d

（二）脊柱手术抗凝分层方案

• 高出血风险者，可延迟至术后 24h 启动或仅用物理预防

（三）创伤骨科抗凝方案

1. 高危（Caprini≥3 分或 Autar≥15 分）：术后 8h 出血停止后启动，疗程 10-14d，高风险延长至 35d
2. 中低危：参照脊柱中低危方案，术后 12h 启动或仅物理预防

（四）常用抗凝药物用法要点

• 低分子肝素：术前 12h 内禁用；术后 12-24h（硬膜外管拔除后 4-6h）皮下常规剂量给药
• 利伐沙班：术后 6-10h（硬膜外管拔除后 6-10h），10mg qd 口服
• 华法林：术前 / 术后当晚启动，监测 INR 维持 2.0-2.5，不超过 3.0

四、止血 - 抗凝平衡核心原则

1. 序贯用药：先以 TXA 控制围术期出血，待出血趋于停止（引流液血清化、引流量显著减少）后，启动抗凝药物，避免两类药物同期高峰效应叠加
2. 风险动态评估：术前完成 VTE 与出血风险分层，术中优化止血操作（微创、控制性降压），术后根据引流、凝血指标调整用药时机与时长
3. 联合预防：药物抗凝基础上，配合早期活动、间歇充气加压泵等物理预防，提升 VTE 防控效果
4. 并发症监测：用药期间监测伤口出血、凝血功能、下肢肿胀疼痛等症状，及时处理出血或血栓可疑事件

五、不同术种特殊注意事项

1. 髋膝关节置换：优先静脉 + 局部联合 TXA 给药，抗凝启动时间严格遵循出血停止节点，延长预防适用于肥胖、既往血栓史患者
2. 脊柱手术：强调术前风险评分，低危患者避免过度药物抗凝，合并椎管内操作时，警惕硬膜外导管相关出血风险
3. 创伤骨科：伤后尽早使用 TXA，开放性骨折需警惕感染风险，抗凝启动需兼顾创面愈合情况

六、共识核心结论与临床价值

1. 规范应用 TXA 可显著减少骨科围术期失血量、降低异体输血率，不额外增加 VTE 风险
2. 序贯抗凝方案可有效平衡出血与血栓风险，是骨科 ERAS 围术期血液管理的核心策略
3. 分层管理、个体化用药是落地关键，需结合手术类型、风险评分、创面出血情况动态调整
4. 本共识为临床提供可操作的用药流程，助力缩短住院时长、减少并发症，加速患者术后康复