2019 临床指南：成人骨 Paget 病的诊断和治疗

一、指南基础信息

• 制定机构：英国 Paget 病协会指南制定小组 (GDG)
• 发表期刊：Journal of Bone and Mineral Research，DOI:10.1002/jbmr.3657
• 适用人群：成人经典型骨 Paget 病患者，不涵盖罕见 PDB 样综合征
• 核心方法：基于系统评价，整合诊断、药物、非药物干预证据，以患者为中心制定循证建议
• 核心更新：兼顾药物与非药物治疗，纳入患者视角评估，明确诊断流程与治疗优先级

二、诊断评估规范

（一）生化筛查与监测

1. 一线筛查指标：血清总碱性磷酸酶 (ALP) 联合肝功能检测，为判断代谢活动性 PDB 的首选生化指标，可反映骨转换活跃程度NCBI。
2. 补充检测：ALP 正常但临床高度怀疑时，加测 PINP、BALP、NTX 等骨转换标志物；拟行双膦酸盐治疗者，需同步检测血钙、25 - 羟维生素 D，排除干扰因素。
3. 鉴别要点：需结合肝功能结果排除肝源性 ALP 升高，区分甲状旁腺功能亢进、骨转移瘤等致骨转换升高的疾病。

（二）影像学诊断路径

（三）诊断流程要点

1. 临床疑诊 (骨痛、畸形、ALP 升高)→先行靶部位 X 线 + 血清 ALP 检测→核素骨扫描明确病变范围→必要时 CT/MRI 评估并发症。
2. 典型影像学组合（溶骨 - 成骨混合病变、骨小梁增粗、骨骼膨大畸形）结合 ALP 升高，即可临床确诊，多数病例无需活检。

三、药物治疗核心推荐

（一）一线治疗：双膦酸盐类

1. 核心适应证：PDB 相关骨痛，为指南强推荐干预指征，荟萃分析显示其疼痛缓解率显著优于安慰剂 (45% vs 23%)。
2. 优选药物：唑来膦酸为首选双膦酸盐，单次静脉输注即可获得理想镇痛与骨转换控制效果，疗效优于其他同类药物NCBI。
3. 用药原则：治疗目标以症状改善为主，不推荐常规采用 “ALP 达标至正常” 的靶向治疗策略。
4. 其他药物：利塞膦酸盐等氨基双膦酸盐可作为替代选择；降钙素仅推荐用于骨痛短期对症缓解，不做长期用药。

（二）其他药物定位

1. 镇痛对症：NSAIDs、神经病理性疼痛药物用于辅助缓解疼痛，无专门 RCT 证据支持，基于临床经验选用。
2. 地诺单抗：不推荐用于常规 PDB 治疗，仅可考虑用于合并不可切除巨细胞瘤的病例。
3. 淘汰药物：胰高血糖素、光神霉素等因证据不足、安全性不佳，仅具历史参考价值，不建议临床使用。

四、非药物与手术治疗策略

（一）非药物基础干预

• 康复与支具：用于骨畸形、活动受限患者的功能辅助，无高级别证据，个体化实施。
• 并发症预防：关注病理性骨折、听力受损、骨关节炎等远期风险，无明确药物预防证据，以定期监测为主。

（二）手术治疗适应证与方案

1. 关节置换：全髋 / 膝关节置换推荐用于合并骨关节炎且药物治疗无效的患者，获益大于手术风险，暂无最优术式证据支持NCBI。
2. 骨折固定：Paget 病灶区域病理性骨折，推荐行手术固定，恢复骨骼稳定性。
3. 脊柱手术：仅用于脊髓压迫、椎管狭窄等急症，以椎板切除减压为主要术式，整体证据有限，严格限制适应证。
4. 截骨术：可考虑用于严重骨畸形伴功能障碍者，临床应用需谨慎评估获益与风险。

五、治疗决策与随访管理

（一）治疗启动原则

1. 无症状患者：不推荐常规启动药物治疗，以定期监测 ALP 与影像学变化为主。
2. 有症状患者：骨痛为核心启动指征，优先选用唑来膦酸单药治疗，联合对症镇痛药物。
3. 围手术期：择期骨科手术前，可评估使用双膦酸盐，减少术中出血风险，为条件推荐建议。

（二）随访监测方案

1. 生化监测：治疗后定期检测血清 ALP，评估骨转换控制效果，不强制要求 ALP 降至正常。
2. 影像学监测：无症状者无需频繁复查，出现症状加重、畸形进展时完善 X 线或骨扫描。
3. 并发症监测：重点筛查骨肉瘤恶变、神经压迫、关节退变等严重不良事件，及时干预。

六、指南关键结论与证据局限

（一）核心结论

1. 诊断以靶部位 X 线 + 核素骨扫描为影像学核心，血清 ALP为生化核心，组合检查可完成精准诊断与分期。
2. 药物治疗以双膦酸盐为核心，唑来膦酸优选，治疗目标聚焦症状缓解而非 ALP 标准化达标。
3. 手术治疗集中于骨关节炎、病理性骨折等并发症，关节置换为最明确获益术式。
4. 全程遵循个体化原则，结合症状、病变范围、并发症风险制定方案。

（二）证据局限

1. 缺乏双膦酸盐预防骨折、延缓畸形 / 听力进展的高质量 RCT 证据。
2. 不同手术术式、围手术期管理的对比研究数据不足。
3. 罕见亚型、年轻患者等特殊人群的诊疗证据缺失，需结合经验决策。