2019 ESCEO 膝关节炎（KOA）管理流程（更新版）

一、基础信息

二、全程核心非药物干预（强推荐，高证据）

1. 患者教育与自我管理：疾病认知、疼痛管理、避免加重因素（过度负重、久坐久站）、定期随访
2. 减重：超重 / 肥胖者减重≥5% 体重，显著减轻疼痛、改善功能
3. 运动疗法（核心）：
   • 有氧训练（步行、游泳、骑行）+ 股四头肌 / 腘绳肌等长 / 抗阻训练 + 关节活动度训练
   • 频率：每周≥3 次，每次 30–60min，循序渐进，避免疼痛加重
    
4. 辅助干预（弱推荐，中 - 低证据）：
   • 力学矫正：膝支具（优于楔形鞋垫）矫正内 / 外翻畸形
   • 物理治疗：热敷、超声波、经皮神经电刺激（TENS）等辅助镇痛
   • 辅具：手杖 / 助行器（单侧负重，健侧使用），减少关节负荷
    

三、阶梯化药物治疗（核心流程）

Step 1：背景治疗（基础药物，长期维持）

1. SYSADOAs（强推荐，高证据）
   • 首选：结晶型硫酸氨基葡萄糖（pCGS，1500mg qd）、硫酸软骨素（CS，800–1200mg qd）（处方级，非保健品）
   • 禁忌：不推荐氨基葡萄糖 + 软骨素复方制剂、盐酸氨基葡萄糖（证据不足）
   • 疗程：≥6 个月，评估疗效后决定是否续用
    
2. 镇痛补充（强推荐，高证据）
   • 外用 NSAIDs（如洛索洛芬钠凝胶、双氯芬酸乳胶剂）：周期性添加（如疼痛发作期），优先于口服 NSAIDs，尤其高龄 / 合并症患者
   • 对乙酰氨基酚：弱推荐，不常规长期使用（疗效有限，肝 / 肾 / 心血管安全风险），仅短期按需（≤3g / 日，疗程≤2 周）用于急救镇痛
    

Step 2：强化镇痛（Step1 无效，中 - 重度疼痛）

1. 口服 NSAIDs（强推荐，中证据）
   • 原则：最低有效剂量、最短疗程，优先选择性 COX-2 抑制剂（塞来昔布 200mg qd），非选择性 NSAIDs（布洛芬、萘普生）联用 PPI（奥美拉唑等）
   • 风险分层与用药选择：
      
     | 风险类型 | 推荐方案 |
      
     |:--- |:--- |
      
     | 正常胃肠风险 | 非选择性 NSAIDs ± PPI；或塞来昔布 |
      
     | 胃肠高风险（既往溃疡 / 出血、联用阿司匹林）| 塞来昔布 + PPI；避免非选择性 NSAIDs|
      
     | 心血管高风险（高血压、冠心病、心衰）| 限制所有 NSAIDs 使用，优先外用 / 对乙酰氨基酚；必要时塞来昔布短期（<30 天）|
      
     | 肾功能不全（eGFR<30mL/min）| 禁用 NSAIDs；eGFR30–60mL/min 慎用，监测肾功能 |
   • 疗程：塞来昔布≤30 天，非选择性 NSAIDs≤7 天，避免长期连续使用
    
2. 关节腔注射（弱推荐，低 - 中证据）
   • 糖皮质激素：短期（1–3 周）强效镇痛，适用于急性炎症 / 积液，每年≤3 次，避免反复注射（软骨损伤风险）
   • 透明质酸（IAHA）：适用于 NSAIDs 禁忌 / 无效者，润滑关节、改善功能，疗程 3–5 次 / 周期，每 6–12 个月可重复
    

Step 3：最后药物尝试（Step2 无效，重度疼痛，术前过渡）

1. 弱阿片类（如曲马多）：短期（≤4 周），用于术前镇痛，避免长期（成瘾、便秘、头晕等不良反应）
2. 度洛西汀：替代弱阿片类，尤其合并中枢敏化 / 抑郁的患者，起始 30mg qd，逐步加至 60mg qd
3. 禁忌：不推荐常规使用强阿片类、苯二氮䓬类、抗惊厥药（除度洛西汀外）

Step 4：终末期疾病管理与手术（所有保守治疗无效）

1. 手术治疗（强推荐，高证据）
   • 全膝关节置换术（TKR）：终末期 KOA 首选，长期疗效佳、成本效益高，适用于严重疼痛、畸形、功能丧失、生活质量显著下降者
   • 单髁置换术（UKA）：适用于单间室病变、畸形较轻者，证据有限，需严格筛选
   • 关节镜清理术：不推荐常规用于 KOA（疗效不优于保守治疗），仅用于游离体 / 半月板撕裂等机械症状
    
2. 手术禁忌者（弱推荐，极低证据）
   • 经典阿片类（口服 / 透皮）：短期镇痛，获益有限，不良反应风险高，仅用于终末期、无法手术者的姑息治疗
    

四、临床决策路径（简化版）

1. 疑似 KOA → 临床评估（疼痛、晨僵 < 30min、活动后加重）+ 影像学（X 线：关节间隙狭窄、骨赘、软骨下骨硬化）→ 排除类风湿、痛风、感染等
2. 轻 - 中度 KOA → 全程非药物干预 + Step1（pCGS/CS + 外用 NSAIDs）→ 3–6 个月随访
3. Step1 无效 / 中 - 重度疼痛 → Step2（口服 NSAIDs+PPI / 塞来昔布 ± 关节腔注射）→ 定期风险监测
4. Step2 无效 / 重度疼痛 → Step3（弱阿片类 / 度洛西汀，短期）→ 评估手术指征
5. 终末期 KOA / 保守无效 → Step4（TKR/UKA）→ 术后康复（运动疗法 + 支具 + 镇痛）

五、关键原则与注意事项

1. 非药物干预是基石：无论药物 / 手术，均需配合减重、运动、教育，否则疗效大打折扣
2. 风险评估优先：口服 NSAIDs、阿片类、关节腔激素均需评估获益 - 风险，避免滥用
3. 个体化治疗：根据年龄、合并症（胃肠 / 心血管 / 肾 / 肝疾病）、疼痛程度、功能状态调整方案
4. 避免过度治疗：不推荐关节镜、反复激素注射、长期阿片类、保健品级氨基葡萄糖 / 软骨素
5. 多学科协作：风湿科、骨科、康复科、全科医生联合，优化诊断 - 治疗 - 康复 - 随访全流程