耐药脊柱结核临床诊疗专家共识（2019，中国防痨协会）

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一、基础信息

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二、定义与分型（共识核心分类）

1. 单耐药（DR-TB）：对 1 种一线抗结核药耐药（最常见：利福平单耐 RR、异烟肼单耐 HR）
2. 多耐药（PDR-TB）：对≥2 种一线药耐药（不含异烟肼 + 利福平同时耐药）
3. 耐多药（MDR-TB）：同时对异烟肼 + 利福平耐药（核心诊疗对象）
4. 广泛耐药（XDR-TB）：MDR 基础上，对任意氟喹诺酮类 + 任意二线注射类（阿米卡星 / 卷曲霉素 / 卡那霉素）耐药
5. 初治耐药：既往未接受 / 接受抗结核治疗 < 1 个月即耐药
6. 复治耐药：既往接受抗结核治疗≥1 个月后耐药（占耐药脊柱结核绝大多数）

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三、诊断流程（药敏 / 基因检测为金标准）

3.1 临床与影像筛查（初筛）

• 临床表现：腰背痛（夜间痛 / 休息痛）、低热盗汗、乏力消瘦；伴神经损害（下肢麻木 / 无力 / 大小便障碍）、脊柱畸形、窦道形成
• 影像学：X 线（椎体破坏、椎间隙变窄、后凸畸形）→ CT（骨质破坏、死骨、脓肿边界）→ MRI（脊髓受压、脓肿范围、椎旁 / 腰大肌脓肿，鉴别肿瘤 / 化脓性感染）
• 实验室初筛：ESR/CRP 升高、结核菌素试验 /γ- 干扰素释放试验（IGRA）阳性（仅辅助，不能确诊）

3.2 病原学与耐药检测（确诊 + 分型，必须做）

• 关键要求：所有疑似耐药脊柱结核，均需获取病灶组织 / 脓液 / 脑脊液标本，优先行 GeneXpert + 培养 + 药敏；复治病例必须做全谱药敏。

3.3 诊断标准（满足①+②+③/④）

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四、抗结核化疗（核心治疗，手术前必须启动）

4.1 化疗总原则

• 个体化：基于药敏 / 基因检测、既往用药史、肝肾功能、合并症制定方案
• 联合用药：MDR 方案至少含 4 种有效药物（强化期≥5 种），避免单药 / 交叉耐药药联用
• 长疗程：MDR/RR 疗程18–24 个月（强化期 6–9 个月，巩固期 12–15 个月）；单耐可适当缩短（12–18 个月）
• 全程督导（DOT）+ 血药浓度监测（TDM）：尤其利奈唑胺、氟喹诺酮类、注射剂，减少不良反应与耐药复发
• 避免：单一药物、序贯加药、疗程不足、自行停药 / 换药

4.2 药物分组与方案推荐（参考 WHO 2016，共识核心）

药物分组（核心药物优先）

代表性方案（按耐药类型）

1. 利福平单耐（RR）：
   • 方案：高剂量 INH + PZA + EMB + 莫西沙星 + 丙硫异烟胺（强化期 6 个月，巩固期 12 个月）
   • 替代：INH 敏感→高剂量 INH；INH 耐药→替换为环丝氨酸 / 利奈唑胺
    
2. 耐多药（MDR，INH+RIF 耐药）：
   • 标准方案：莫西沙星 + 阿米卡星（6 个月） + 丙硫异烟胺 + 环丝氨酸 + PZA（敏感）（强化期 6–9 个月，巩固期 12–15 个月）
   • 优化：加用利奈唑胺（600mg qd，疗程 6–12 个月）或氯法齐明，提高疗效
   • XDR：在 MDR 方案基础上，加用贝达喹啉 / 德拉马尼 +β 内酰胺类（亚胺培南 / 美罗培南 + 阿莫西林克拉维酸）
    
3. 单耐（INH/EMB/PZA）：
   • 保留敏感一线药 + 1 种氟喹诺酮 + 1 种二线核心药，疗程 12–18 个月
    

4.3 不良反应监测与处理

• 重点监测：肝肾功能、血常规、电解质、听力 / 前庭（注射剂）、视力（EMB）、周围神经（INH / 利奈唑胺）、精神症状（环丝氨酸）
• 处理：轻度不良反应对症处理；重度（肝衰竭、听力丧失、严重神经病变）立即停药，更换药物
• 预防：INH 联用维生素 B6；利奈唑胺起始低剂量（300mg qd），逐步加量；定期 TDM 调整剂量。

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五、手术治疗（辅助治疗，严格把握指征）

5.1 手术核心原则

• 时机：化疗≥4–8 周，ESR/CRP 下降、体温正常后手术；急性神经损害（截瘫）可急诊手术（同时启动化疗）
• 目的：清除病灶、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性、矫正后凸畸形、促进愈合
• 禁忌：未控制的活动性结核、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、全身衰竭

5.2 手术指征（共识明确）

1. 神经损害：进行性下肢无力、大小便障碍、截瘫（MRI 证实脊髓受压）
2. 脊柱不稳：椎体破坏≥2/3、椎弓根破坏、后凸畸形进展（Cobb 角 > 30°）
3. 巨大脓肿 / 窦道：椎旁 / 腰大肌脓肿 > 5cm、窦道形成伴混合感染、化疗≥3 个月脓肿不吸收
4. 诊断不明确：疑似肿瘤 / 化脓性感染，需活检确诊
5. 化疗无效：规范 MDR 方案≥6 个月，病灶进展、症状加重

5.3 手术方式选择（按病灶部位与范围）

• 关键：彻底清除病灶（死骨、脓肿、干酪样坏死），植骨首选自体髂骨 / 钛网 + 异体骨，内固定可一期放置（化疗控制后）。

5.4 术后管理

• 继续原方案化疗，总疗程不缩短（按术前耐药类型执行 18–24 个月）
• 支具佩戴 3–6 个月（胸椎 / 胸腰椎支具，腰椎腰围）
• 定期复查 ESR/CRP、影像学（CT/MRI）、药敏（复发时）
• 康复训练：早期床上腰背肌锻炼，后期逐步下床活动，避免负重

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六、随访与疗效评估（全程管理，至少 2 年）

6.1 随访频率

• 强化期：每 1–2 个月（ESR/CRP、肝肾功能、不良反应）
• 巩固期：每 3 个月（影像学 + 实验室）
• 停药后：每 6 个月 ×2 年，之后每年 1 次（警惕复发）

6.2 疗效判定标准

6.3 复发处理

• 重新行病原学 + 药敏检测（警惕 XDR）
• 更换方案（至少含 3 种未用过的有效药物）
• 必要时再次手术（病灶清除 + 内固定翻修）

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七、关键原则与注意事项

1. 化疗优先，手术为辅：耐药脊柱结核不能仅靠手术治愈，必须以个体化联合化疗为核心，手术仅解决机械 / 神经问题
2. 药敏检测是前提：无药敏结果的化疗为 “盲治”，极易导致耐药加重与治疗失败
3. 长疗程 + DOT 是关键：MDR 疗程≥18 个月，必须全程督导，避免自行停药
4. 多学科协作：结核科、骨科、影像科、检验科、康复科联合诊疗，优化方案
5. 高危人群筛查：复治脊柱结核、合并糖尿病 / HIV / 长期激素使用者、疫区接触者，优先行耐药检测
6. 预防：规范初治脊柱结核化疗（6–9 个月，HRZE 方案），避免不规范治疗导致耐药