腰椎后路短节段手术加速康复外科（ERAS）实施流程专家共识（2019，中华骨与关节外科杂志）

---

一、共识基础信息

---

二、术前 ERAS 实施（入院至手术日，核心：预康复 + 风险管控）

1. 多维度评估（必做）

• 全身评估：ASA 分级、NYHA 心功能 / MET 代谢当量、肺功能、凝血、血糖（空腹 5.6-10.0mmol/L，随机 < 12.0mmol/L）、血压（中青年 < 130/85mmHg，老年 < 140/90mmHg）、营养（NRS2002）、PONV/POD/ 尿潴留 / VTE 风险评估。
• 专科评估：腰椎正侧位 + 动力位 X 线、CT 三维重建、MRI（平扫 / 增强）；VAS 疼痛、JOA 下腰痛功能、ODI 功能障碍、DN4 神经病理性疼痛评分；骨密度（绝经后 /≥65 岁男性）；肌力（MMT）、ADL（改良 Barthel）、SF-36 生活质量评估。
• 体位与气道评估：俯卧位耐受度、腰椎稳定性、困难气道筛查；麻醉科提前介入，制定插管方案（常规直接喉镜；腰椎失稳 / 活动受限者：清醒纤支镜插管）；评估俯卧位眼部 / 腹部受压风险。

2. 术前宣教与预康复（强推荐）

• 宣教：手术流程、ERAS 目标、疼痛管理、康复训练、腰围佩戴、并发症识别（切口血肿、神经症状加重、脑脊液漏、VTE），破除 “长期卧床” 误区；明确 “轴向翻身、早期下床、腰围佩戴时长” 等核心要点。
• 预康复训练：四肢肌力、核心肌群、呼吸训练（深呼吸 / 有效咳嗽）；俯卧位耐受训练（逐步延长时间）；轴向翻身与钟摆样起床训练；腰围佩戴训练；踝泵运动（预防 VTE）。
• 基础病优化：戒烟（≥2 周）、戒酒；控制糖尿病 / 高血压 / 慢阻肺；缺铁性贫血术前补铁（静脉铁优先）+EPO；Hb<100g/L 备血。

3. 术前准备（优化流程）

• 禁食禁饮：术前 6h 禁固食，2h 禁清饮（碳水化合物饮品），减少饥饿与低血糖风险。
• 抗菌药物预防：术前 30-60min 静脉输注第一代 / 第二代头孢菌素；过敏者用克林霉素 + 氨曲南；手术 > 3h / 失血 > 1500ml 追加 1 次；术后 24h 内停药（无感染高危因素）。
• 血液管理：Hb 男性 <130g/L、女性 < 120g/L 筛查贫血；切皮前静脉输注氨甲环酸（20mg/kg），术后 3/6/12h 可各追加 1g；术中失血≥500ml 或> 总血容量 10% 采用自体血回输。
• 其他：术前晚镇静（短效苯二氮䓬类）；不常规留置胃管；尿管：手术 < 1.5h、无尿潴留高危者不留置，高危者留置并术后尽早拔除；术前标记手术节段，避免定位偏差。

---

三、术中 ERAS 实施（手术日，核心：微创 + 麻醉优化 + 出血管控 + 体位安全）

1. 麻醉管理

• 麻醉方式：全身麻醉（首选）；术中监测：ECG、NIBP、SpO₂、PETCO₂、BIS（脑电双频指数，避免麻醉过深）、体温（保温≥36℃）、眼压（俯卧位重点监测）。
• 体位与固定：俯卧位，腰桥适度抬高，腹部悬空（减少静脉丛出血）；胸部 / 髂部垫软垫，避免眼部 / 面部 / 胸部受压；C 臂精准定位，确认手术节段。
• PONV 预防：术前 / 术中联合用药（地塞米松 + 5-HT3 受体拮抗剂）；减少阿片类药物用量。

2. 手术操作（微创化，保护肌肉韧带复合体）

• 切口与显露：后正中 / 旁正中切口，沿棘突两侧骨膜下剥离，保留椎旁肌与棘上 / 棘间韧带，避免过度剥离；微创通道（MIS-TLIF）优先，减少肌肉损伤；Caspar 拉钩建立工作通道，保护硬膜囊与神经根。
• 减压与融合：精准减压（保留正常骨 / 韧带）；椎间融合器植入 + 椎弓根螺钉固定（短节段稳定）；避免过度电凝，保护 Batson 静脉丛。
• 出血管控：Batson 静脉丛出血用明胶海绵 + 脑棉压迫 + 流体明胶；避免高压吸引；术中输液遵循 “限制性补液”（维持尿量 0.5-1ml・kg⁻¹・h⁻¹），减少组织水肿与硬膜外血肿风险。

3. 术中其他优化

• 保温：加温毯、输液加温，预防低体温（降低感染 / 凝血障碍风险）。
• 引流管：不常规放置引流管；渗血较多 / 减压范围大者放置细引流管（24-48h 拔除）；脑脊液漏者延长至 7-10d，拔除后深缝 + 局部加压。
• 尿管：手术 < 1.5h、无尿潴留高危者不留置；高危者留置，麻醉苏醒后 / 术后 24h 内尽早拔除。

---

四、术后 ERAS 实施（手术日至出院，核心：镇痛 + 气道 / 切口管理 + 早期康复 + 并发症防控）

1. 术后监护与并发症防控（24h 高危期）

• 监护：PACU 观察≥2h，转回病房后每 1-2h 监测生命体征、神经功能（下肢肌力 / 感觉 / 反射）、切口渗血 / 血肿、腰部肿胀；警惕切口血肿（呼吸困难、腰部肿胀、神经症状加重，需急诊床旁剪开缝线 + 探查）、脑脊液漏（清亮渗液，头高脚低位 + 局部加压 + 延长拔管）。
• 气道护理：雾化吸入（布地奈德 + 特布他林 + 乙酰半胱氨酸），每日 2-3 次，持续 3-5d；鼓励深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，预防肺部感染；术后 6h 可半卧位（床头抬高 30°），减轻腰部水肿。

2. 多模式镇痛（核心，减少阿片依赖 + 早期活动）

3. 饮食与营养（早期进食，减少应激）

• 术后 6h：无恶心呕吐、吞咽正常，可试饮温水；无不适→流质饮食（米汤、藕粉）；术后 24h→半流质（粥、烂面）；术后 48-72h→软食 / 普食；避免辛辣、坚硬食物。
• 营养支持：NRS2002≥3 分者，术后早期肠内营养（口服营养补充剂），必要时肠外营养；维持白蛋白≥35g/L，促进切口愈合与肌肉修复。

4. 管道管理与早期活动（加速康复关键）

• 引流管：24h 引流量 < 50ml、无活动性出血，尽早拔除（≤48h）；脑脊液漏者延长至 7-10d，拔除后深缝 + 局部加压，监测电解质与白蛋白。
• 尿管：术后 24h 内拔除（无尿潴留高危者）；高危者延长至 48h，拔除后评估排尿功能，必要时间歇导尿。
• 早期活动（强推荐，轴向翻身 + 逐步下床）
  • 术后 6h：床上轴向翻身、四肢主动活动、踝泵运动（预防 VTE）；
  • 术后 24h：佩戴腰围下床站立、缓慢行走（护士 / 家属陪护）；
  • 术后 48h：增加活动量（室内行走→走廊行走），避免弯腰、扭转、负重；
  • 腰围佩戴：单纯减压术后佩戴 2-4 周，融合术后佩戴 4-6 周；睡眠时可取下，避免长期佩戴导致肌肉萎缩。
   

5. 分阶段康复训练（个体化，防控腰痛与功能障碍）

6. 重点并发症防控

• 硬膜外血肿：术中止血彻底 + 限制性补液 + 术后密切监测；出现神经症状加重立即急诊探查。
• 脑脊液漏：术中严密缝合硬膜 + 术后头高脚低位 + 局部加压 + 延长拔管；必要时手术修补。
• VTE：早期活动 + 踝泵运动 + 梯度弹力袜；高危者（瘫痪、肥胖、血栓史）术后 12-24h 启用低分子肝素（无出血禁忌），持续至出院。
• 切口感染：无菌操作 + 抗菌药物预防 + 切口护理；浅表感染换药，深部感染需清创 + 靶向抗生素。
• 神经损伤：术中精准减压 + 避免过度牵拉；术后早期神经康复（电刺激 + 肌力训练），多数 3-6 个月恢复。

---

五、出院标准与随访（闭环管理）

1. 出院标准（满足全部）

• 生命体征平稳，无发热（<38℃）、呼吸困难、腰部肿胀；
• 切口愈合良好，无渗血 / 感染 / 脑脊液漏，引流管 / 尿管已拔除；
• 疼痛 VAS≤3 分，可口服镇痛药物控制；
• 可独立下床活动，进食 / 吞咽正常，无严重并发症；
• 掌握腰围佩戴、轴向翻身、康复训练、并发症识别方法；
• 影像学提示内固定 / 融合器位置良好，无明显异常。

2. 随访计划

• 短期：术后 1 个月（门诊复查，评估切口、神经功能、康复情况，调整训练方案）；
• 中期：术后 3 个月（X 线 / CT 评估融合情况，去除腰围，加强功能训练）；
• 长期：术后 6/12 个月（JOA/ODI/VAS/DN4 评分，影像学随访，指导长期保健与腰痛防控）；
• 特殊情况：出现神经症状加重、呼吸困难、切口血肿 / 感染、脑脊液漏等，立即急诊就诊。

---

六、关键临床速查卡（急诊 / 病房快速执行）

---

七、共识核心价值与延伸

• 核心价值：打破传统 “长期卧床 - 禁食 - 强制制动” 模式，通过 MDT 与全流程优化，实现住院日缩短 30%-50%、并发症发生率降低 20%-30%、患者满意度显著提升。
• 延伸：本共识为择期腰椎后路短节段手术提供标准化 ERAS 流程，临床需结合患者年龄、基础病、手术方式（微创 / 开放）个体化调整；急诊、感染、肿瘤、严重骨质疏松、多节段病变等特殊病例，需在 ERAS 原则下制定个性化方案。