2019 EANM/ESNR/ESCMID 共识：成人脊柱感染（椎间盘炎 / 椎体骨髓炎，SD）诊断核心摘要

一、核心定义与流行病学

1. 定义：SD = 相邻椎体骨髓炎 + 椎间盘炎；可分为化脓性（金葡菌为主）、肉芽肿性（结核 / 布鲁菌）、真菌性；按来源分原发性（血行 / 邻近播散）与继发性（术后 / 介入后）。
2. 流行病学：发达国家年发病率 4–24 / 百万，近年上升（老龄化、免疫抑制、糖尿病、脊柱手术增多）；好发 50–70 岁，男性居多；腰椎（45%）> 胸椎（35%）> 颈椎（20%）；金葡菌占 55–80%，肠杆菌科 7–33%，凝固酶阴性葡萄球菌 5–16%；布鲁菌（流行区 21–48%）、结核（9–46%）为重要肉芽肿性病因。
3. 高危因素：高龄、糖尿病、免疫抑制（激素 / 化疗 / 移植）、慢性肝肾疾病、脊柱手术 / 介入、皮肤 / 尿路 / 肺部感染、静脉药瘾、血流感染 / 感染性心内膜炎。

二、临床与实验室筛查（共识强推荐，1–5 项）

（一）临床预警（Statement 1）

• 核心线索：新发 / 加重脊柱痛±根性 / 脊髓症状，伴以下任一：发热、ESR/CRP 升高、血流感染、感染性心内膜炎 → 高度怀疑 SD。
• 警惕：无发热 / 实验室正常不能排除（尤其免疫低下者）。

（二）实验室检查（Statement 2–5）

三、影像学诊断（核心环节，Statement 6–10，分级推荐）

（一）X 线平片（Statement 6）

• 推荐：必做（初筛 + 随访），但早期（2–4 周）多正常；晚期可见椎间隙变窄、终板侵蚀、骨质破坏、椎旁软组织肿胀 / 钙化（结核）。
• 局限：敏感性低，不能作为排除依据。

（二）MRI（首选，Statement 7–9，强推荐）

• 适用：无禁忌证的血行性 SD首选；≥1.5T，序列：T1、T2、T2 压脂 / STIR（平扫）+T1 压脂增强；
• 典型表现：椎体 T1 低信号、T2/STIR 高信号，椎间隙高信号，增强后椎体 / 椎间盘 / 椎旁软组织不均匀强化；可评估脓肿、硬膜外侵犯、脊髓受压；
• 价值：阴性可基本排除 SD；术后 SD 鉴别困难（术后改变与感染重叠）。

（三）CT（Statement 10）

• 适用：MRI 禁忌 / 不可用 / 结果不明确时；
• 价值：清晰显示骨质破坏、死骨、椎旁脓肿钙化、椎管狭窄；引导穿刺活检。

（四）核医学（Statement 11–13，补充 / 疑难病例）

四、病原学确诊（Statement 14–17，金标准）

1. 穿刺活检（Statement 14–15）：
   • 指征：所有临床 + 影像怀疑 SD 者，必做（除非血培养已明确致病菌且无脓肿 / 神经受压）；
   • 方式：CT 引导（首选），经皮椎弓根 / 椎旁入路；
   • 关键：活检前尽量停用抗菌药物（最佳停药时间未明确，建议≥48h，避免药敏假阴性）；
   • 处理：标本送细菌培养（需氧 + 厌氧）、真菌培养、结核 PCR / 培养、病理；
   • 重复：首次阴性可重复活检，仍阴性考虑开放活检（Statement 16）。
    
2. 手术活检（Statement 16）：适用于经皮活检失败、脓肿需引流、神经受压需减压者。
3. 术后 SD（Statement 17）：结合临床 + 影像 + 植入物周围穿刺 / 取出物培养，区分术后炎症与感染。

五、标准化诊断流程（共识流程图核心）

1. 初筛：临床预警（脊柱痛 + 炎症 / 感染线索）→ CRP+ESR+WBC + 血培养 + X 线；
2. 确诊影像：无禁忌→MRI（1.5T + 增强）；禁忌 / 不明确→CT→FDG-PET/CT；
3. 病原学：CT 引导穿刺活检（必要时重复 / 开放）→ 靶向抗菌；
4. 鉴别：布鲁菌 / 结核高危者加做特异性筛查；术后 SD 结合植入物相关检查。

六、20 项核心共识声明（分级速记，按证据强度）

强推荐（A 级，Statement 1–6,18–20）

1. 脊柱痛 + 根性 / 脊髓症状 + 发热 / 炎症标志物 / 血流感染 / 心内膜炎 → 怀疑 SD
2. 必查 CRP+ESR+WBC
3. 必查血培养（需氧 + 厌氧）
4. 布鲁菌流行区 / 接触史 → 必查布鲁菌血清学
5. 结核高危 → 必查 PPD+IGRA
6. 必查 X 线（初筛 + 随访）
7. 抗菌治疗前尽量行病原学检查
8. 治疗中动态监测 CRP/ESR 评估疗效
9. 治疗后影像 + 实验室随访，避免慢性感染 / 复发

推荐（B 级，Statement 7–17）

7. 血行性 SD 无禁忌→首选 MRI（≥1.5T）
8. MRI 必做 T1/T2/STIR+T1 压脂增强
9. MRI≥1.5T
10. CT 用于 MRI 禁忌 / 不可用 / 不明确
11. FDG-PET/CT 用于 MRI 不明确 / 术后 SD / 多灶感染
12. ⁹⁹ᵐTc-MDP 用于 FDG-PET/CT 不可用
13. ⁶⁷Ga 用于 FDG-PET/CT 不可用
14. 所有怀疑 SD 者→CT 引导穿刺活检
15. 活检前尽量停用抗菌药物
16. 穿刺阴性→重复 / 开放活检
17. 术后 SD→结合植入物相关检查鉴别

七、关键临床要点与误区纠正

必记要点

1. 诊断核心：临床预警→实验室→MRI（首选）→CT 引导活检（病原学金标准）；
2. 影像优先级：MRI > FDG-PET/CT > CT > 核素骨扫描；
3. 病原学优先：先活检 / 血培养再抗菌，避免盲目用药导致耐药与诊断延误；
4. 特殊人群：免疫低下 / 术后 SD 症状不典型，需放宽影像与活检指征；
5. 疗效监测：CRP（优于 ESR）动态下降 + 症状改善 + 影像吸收为有效标准。

误区纠正

• 误区 1：“无发热就不是 SD”→ 免疫低下者可无发热，CRP/ESR 升高更敏感；
• 误区 2：“MRI 正常就排除 SD”→ 极早期（<2 周）MRI 可正常，需复查 + FDG-PET/CT；
• 误区 3：“血培养阴性就不用活检”→ 血培养阳性率仅 30–70%，活检是确诊关键；
• 误区 4：“术后疼痛都是术后炎症”→ 术后 SD 需结合 FDG-PET/CT + 植入物培养鉴别；
• 误区 5：“抗菌药先用着再查”→ 用药后培养阳性率显著下降，延误精准治疗。

八、适用范围与补充说明

• 适用：成人原发性 / 继发性 SD（化脓性 / 肉芽肿性 / 真菌性）的诊断流程；** 治疗（抗菌 / 手术）** 仅作原则性提及，需结合 ESCMID 感染病指南与骨科共识；
• 证据：基于 2006–2015 年文献，牛津证据分级；共识为指导性，需结合当地资源与患者情况个体化调整；
• 出处：Lazzeri E, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46 (10):2107–2122.

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