《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》膝关节骨关节炎（KOA）部分更新与核心解读

---

一、核心更新总览

1. 治疗理念革新：首次提出阶梯化、个体化治疗（基础治疗→药物治疗→修复性手术→重建性手术），替代既往 “非药物 / 药物 / 手术” 的简单划分。
2. 诊断标准优化：明确 KOA 诊断标准，年龄阈值由≥40 岁更新为 **≥50 岁 **，强调负重位 X 线为金标准。
3. 分期体系完善：新增临床 4 级分期、Kellgren-Lawrence（K-L）X 线分级、Outbridge 关节镜软骨分级，实现 “临床 - 影像 - 镜下” 三维评估。
4. 药物治疗升级：规范 NSAIDs 风险管控、关节腔注射频次 / 药物选择，新增抗焦虑药、中成药、富血小板血浆（PRP）等推荐。
5. 手术治疗细分：明确修复性（关节镜、软骨修复、力线矫正）与重建性（单髁 / 全膝置换）手术的适应证，强调精准选择。

---

二、诊断与评估更新（核心：精准、分层）

1. 诊断标准（满足 1 + 任意 2 条即可确诊）

2. 分期体系（新增，指导阶梯治疗）

3. 评估工具

• 疼痛：VAS/NRS 评分；功能：WOMAC、KOOS、KSS 评分；生活质量：SF-36；
• 必查：负重位膝关节正侧位 + 髌骨轴位 X 线；可选：MRI（软骨 / 半月板 / 韧带）、CT（力线 / 骨结构）、关节液检查（排除感染 / 晶体性关节炎）。

---

三、阶梯化治疗更新（核心：分层、精准、少并发症）

1. 基础治疗（所有 KOA 首选，更新：非药物→基础治疗，强化个体化）

• 患者教育：疾病知识、体重管理（BMI＜25）、避免负重 / 久坐 / 频繁上下楼 / 深蹲；
• 运动疗法：低强度有氧（游泳 / 骑行）、股四头肌 / 腘绳肌等长训练、核心肌群训练、关节活动度训练（无痛范围内）；
• 物理治疗：热敷 / 冷敷、超声波、冲击波、经皮神经电刺激（TENS）；
• 辅助器具：手杖 / 助行器（单侧病变用对侧）、楔形鞋垫（力线异常）、护膝（稳定关节）；
• 更新要点：强调个体化运动处方，避免过度运动加重损伤；冲击波推荐用于髌股关节疼痛 / 骨赘疼痛。

2. 药物治疗（更新：阶梯用药、风险管控、新增药物）

（1）外用药物（首选，优先于口服）

• 推荐：NSAIDs 外用凝胶 / 贴剂（双氯芬酸、布洛芬）、辣椒碱乳膏；
• 优势：局部浓度高、全身不良反应少，适合轻中度疼痛、口服不耐受者。

（2）口服药物（阶梯选择，严控风险）

（3）关节腔注射治疗（更新：严格频次、新增药物）

• 糖皮质激素：Ⅱ 级推荐，每年≤2-3 次，间隔≥3-6 个月，避免频繁注射导致软骨损伤；适合急性滑膜炎 / 重度疼痛发作；
• 玻璃酸钠：Ⅰ 级推荐，早中期 KOA，疗程 1 次 / 周 ×3-5 周，润滑关节、减轻炎症；
• 医用几丁糖：Ⅱ 级推荐，早中期，保护软骨、减少粘连；
• 富血小板血浆（PRP）：Ⅱ 级推荐，早中期，尤其软骨损伤 / 髌股关节 OA，促进软骨修复；
• 更新要点：明确注射频次上限，新增 PRP / 几丁糖，否定长效激素反复注射。

3. 手术治疗（更新：修复性 + 重建性分层，精准适配）

（1）修复性手术（适用于中晚期、单间室病变、力线异常者）

• 关节镜手术：Ⅱ 级推荐，仅用于伴游离体 / 半月板损伤 / 滑膜嵌顿者，不推荐单纯镜下清理治疗 KOA；
• 软骨修复手术：Ⅱ 级推荐，适用于 OuterbridgeⅢ-Ⅳ 级软骨缺损（微骨折、自体软骨细胞移植、骨软骨移植）；
• 力线矫正手术（截骨术）：Ⅰ 级推荐，适用于青中年、单间室 OA、力线异常（膝内翻 / 外翻）、屈曲＞90°、无固定屈曲挛缩者（胫骨近端截骨治内翻，股骨远端截骨治外翻）；
• 更新要点：明确关节镜的局限性，强化截骨术在保膝治疗中的地位。

（2）重建性手术（适用于晚期、多间室病变、严重畸形者）

• 单髁置换术（UKA）：Ⅰ 级推荐，适用于单间室 OA、力线基本正常、交叉韧带完整、屈曲畸形＜15° 者；创伤小、恢复快、保留骨量；
• 全膝关节置换术（TKA）：Ⅰ 级推荐，适用于多间室 OA、严重畸形、疼痛剧烈、功能严重障碍者；
• 更新要点：细化 UKA 与 TKA 的适应证，强调精准匹配，避免过度置换或置换不足。

---

四、关键更新解读与临床启示

1. 阶梯化治疗：从 “对症” 到 “对因 + 分层”

• 核心逻辑：基础治疗贯穿全程，根据分期 / 症状 / 功能逐步升级，避免 “一上来就用药 / 手术”；
• 临床启示：早期 KOA 优先基础 + 外用药物，中期联合口服 / 注射，中晚期考虑修复手术，晚期行置换手术，实现 “保膝优先，置换兜底”。

2. 药物治疗：安全优先，个体化选择

• NSAIDs 风险管控：COX-2 抑制剂优先，非选择性 NSAIDs 联合质子泵抑制剂，避免长期使用；冠脉搭桥围术期慎用，而非禁用；
• 关节腔注射：玻璃酸钠早中期首选，激素仅用于急性发作，PRP 适合年轻 / 软骨损伤患者，严格频次避免医源性损伤。

3. 手术治疗：保膝与置换并重，精准决策

• 截骨术与 UKA：为青中年患者提供保膝选择，避免过早 TKA；
• TKA：严格把握适应证，优先考虑患者年龄、活动量、畸形程度，强调术后 ERAS 加速康复。

4. 诊断与评估：负重位 X 线 + 分期，避免漏诊 / 误治

• 负重位 X 线是诊断金标准，可真实反映关节间隙狭窄；
• 分期体系指导治疗选择，避免 “一刀切”，实现精准干预。

---

五、临床速记（核心执行要点）