经皮腰椎内镜手术加速康复外科（ERAS）实施流程专家共识（核心摘要）

一、术前阶段（入院至手术日，核心：优化 + 宣教 + 评估）

1. 患者宣教与心理干预（强推荐）

• 内容：疾病机制、内镜手术优势 / 风险、围术期流程、疼痛管理、康复训练、腰围佩戴 / 轴线翻身 / 坐便器使用、戒烟限酒（术前≥4 周）。
• 目标：缓解焦虑、降低应激、提高依从性，发放宣教手册与康复计划表。

2. 术前评估（必做，ASA 分级 + 专科 + 合并症）

3. 术前准备（ERAS 核心：少禁食、少用药、少输液）

• 禁食禁饮：术前 6h 禁食固体，2h 禁清饮（可口服碳水化合物饮品，减少术前脱水与胰岛素抵抗）。
• 肠道准备：不常规灌肠（避免水电解质紊乱），仅便秘者术前晚口服缓泻剂。
• 皮肤准备：术前 1 晚 / 术日晨清洁皮肤，不常规备皮（避免毛囊损伤），标记手术节段。
• 超前镇痛：术前 4–6h 口服 NSAIDs（塞来昔布 / 洛索洛芬）± 加巴喷丁 / 普瑞巴林（神经病理性疼痛者），减少术后阿片用量。
• 抗凝预防：低危者机械预防（IPC）；中高危者术前 12h / 术后 12h 启动低分子肝素（LMWH），至可完全下床活动。

二、术中阶段（麻醉至术毕，核心：微创 + 控压 + 少出血 + 精准镇痛）

1. 麻醉与体位管理

• 麻醉选择：优先椎管内麻醉（腰硬联合 / 硬膜外），高龄 / ASAⅢ+ 可全麻；术中控制性降压（MAP 70–80mmHg），减少出血与视野模糊。
• 体位：俯卧位，腹部悬空（降低椎管内静脉压），腰桥适度拱起，避免眼部 / 胸廓 / 髂部受压；C 臂精准定位，反复透视确认工作套管位置。

2. 手术关键技术（ERAS 适配：微创 + 快速 + 安全）

• 入路：椎板间入路（PEID）适合中央 / 旁中央突出、椎管狭窄；椎间孔入路（PETD）适合极外侧突出、椎间孔狭窄。
• 操作：逐层切开黄韧带（保护神经），镜下直视减压，射频止血（40–60W 止血，80–100W 消融），避免盲视操作；工作套管直径 7–9mm，切口约 7mm。
• 止血与冲洗：生理盐水脉冲冲洗，明胶海绵 / 止血绫局部止血，不常规放置引流管（减少感染与活动限制）。
• 局部镇痛：术毕切口周围注射罗哌卡因混合液（0.5% 罗哌卡因 10–20ml + 肾上腺素），显著降低术后 6h 内疼痛。

3. 术中并发症预防（强推荐）

• 硬膜撕裂：直视下操作，避免暴力；破口小者明胶海绵压迫，大者转开放修补；术后抬高床头、降压、镇静，监测颅内压。
• 神经根损伤：台下监测下肢运动，射频不直接灼烧神经，旋转管道保护神经结构。
• 出血：控制性降压 + 高灌注压冲洗，视野模糊时暂停操作，避免盲目止血。
• 转开放指征：器械折断、严重出血、神经损伤、减压不彻底，及时中转，避免严重并发症。

4. 术中液体管理（核心：限制性输液）

• 目标：维持有效循环，避免过量；晶体液为主，术中输液量≤5–7ml/kg・h，总输液量≤1000ml（单纯减压）；出血＞200ml 时适当补充胶体 / 红细胞。

三、术后阶段（术毕至出院，核心：早进食 + 早活动 + 精准镇痛 + 并发症防控）

1. 术后即刻与病房管理（0–6h）

• 监护：返回病房后监测生命体征、双下肢感觉运动、切口渗血；不常规心电监护（ASAⅠ–Ⅱ、手术顺利者），6h 后可撤除。
• 饮食：术后 2h 可清饮，6h 可半流质（粥 / 面条），避免高脂 / 产气食物，促进胃肠功能恢复。
• 体位：去枕平卧 6h（椎管内麻醉），之后可轴线翻身；术后 6h 可坐起，24h 可下床（佩戴腰围，首次下床需医护陪同）。
• 切口管理：无菌敷料覆盖，24h 后换药，观察红肿 / 渗液 / 发热；不常规使用抗生素（Ⅰ 类切口，仅高风险者预防性使用 24h）。

2. 疼痛管理（多模式、个体化、少阿片）

• 方案：NSAIDs（塞来昔布 / 洛索洛芬）+ 神经病理性疼痛药物（加巴喷丁 / 普瑞巴林）+ 肌松剂（乙哌立松）；不常规使用镇痛泵（切口疼痛轻，阿片类易致恶心 / 尿潴留 / 便秘）。
• 评估：VAS/NRS 评分，目标 VAS＜3 分；疼痛加重时临时加用短效阿片（曲马多），避免长期使用。
• 不良反应：恶心呕吐（昂丹司琼）、便秘（乳果糖）、尿潴留（诱导排尿 / 临时导尿，避免留置尿管）。

3. 早期康复训练（核心：循序渐进、核心肌群保护）

4. 并发症防控（强推荐）

• DVT/PE：早期下床 + IPC+LMWH（至完全活动）；Caprini 高危者延长抗凝至术后 4 周。
• 尿潴留：术前训练床上排尿，术后诱导排尿，无效时临时导尿（≤24h），避免留置尿管。
• 切口感染：血糖控制 + 营养支持 + 无菌换药；出现红肿 / 渗脓 / 发热，及时清创 + 抗菌治疗。
• 硬膜外血肿：密切观察下肢感觉运动，出现进行性加重，急诊 CT/MRI，必要时手术清除。
• 术后谵妄：高龄 / 认知障碍者加强监护，避免多种镇静药，维持水电解质平衡，必要时精神科干预。

5. 出院标准（ERAS 核心：快速、安全、可居家康复）

• 生命体征平稳，切口愈合良好，无渗血 / 感染；
• 疼痛 VAS＜3 分，可自主进食、排便，无恶心呕吐；
• 可独立下床行走，双下肢感觉运动正常；
• 掌握居家康复训练、腰围佩戴、复诊时间；
• 合并症控制稳定，无出院禁忌证。

四、出院后随访与质量控制（核心：长期康复 + 复发防控）

1. 随访方案

• 术后 1、3、6、12 个月门诊随访，复查 X 线 / CT/MRI（必要时），评估疼痛（VAS）、功能（ODI/JOA）、腰椎活动度、核心肌群力量。
• 居家康复：继续核心肌群训练，避免久坐 / 弯腰负重，戒烟限酒，控制体重；术后 3 个月内避免剧烈运动（跑步 / 球类 / 重体力劳动）。
• 复发防控：保持良好姿势，加强腰背肌锻炼，定期复查，出现下肢麻木 / 疼痛加重及时就诊。

2. 质量控制指标

• 核心指标：术后首次下床时间、住院时间、阿片类药物使用率、并发症发生率（DVT / 感染 / 神经损伤）、患者满意度、ODI/JOA 改善率。
• 多学科协作：定期 MDT 讨论，优化流程，持续质量改进。

五、临床速记（核心执行清单）

完整共识参考：《经皮腰椎内镜手术加速康复外科实施流程专家共识》（基于 2020 年 PEID ERAS 共识及脊柱外科 ERAS 围术期管理策略）；临床应用需结合患者年龄、ASA 分级、合并症、手术节段与术式个体化决策。