2019 国际专家共识：骨折相关感染（FRI）一般治疗原则（核心摘要）

一、核心总原则（强推荐）

1. MDT 模式为基础：骨科创伤、感染科、微生物 / 病理、康复、营养、护理等组成团队；复杂病例转诊至 FRI 专科中心。
2. 外科清创为核心：FRI 为生物膜相关感染，单纯抗菌无效，必须彻底清创 + 稳定骨折 + 死腔管理 + 软组织覆盖。
3. 先采样后抗菌：除非脓毒症，否则清创前不启动经验性抗菌；采样后立即广谱经验用药，培养结果出来后尽快降阶梯 / 精准调整。
4. 分阶段治疗：按骨折愈合状态（未愈合 / 已愈合）、内植物稳定性、感染急慢性，选择内植物保留或取出 / 更换策略。
5. 宿主优化贯穿全程：控制糖尿病、营养不良、免疫抑制、吸烟等危险因素，提升抗感染与愈合能力。
6. 长期随访：抗菌停药后至少随访12 个月，监测复发与功能恢复。

二、诊断与采样（强推荐，证据等级 V）

1. 诊断核心（基于 2018 FRI 定义）

• 确诊标准（满足任一）：窦道 / 瘘管与骨 / 内植物相通；脓性分泌物；≥2 份深部组织 / 内植物标本培养出相同致病菌；组织病理证实急性炎症 + 微生物证据；影像学证实骨感染 / 内植物松动伴感染征象。
• 疑似标准：持续疼痛、肿胀、切口愈合不良、反复渗液、CRP/ESR 持续升高，需进一步检查确诊。

2. 采样规范（关键）

• 优先深部组织 / 内植物表面刮取 / 活检（≥2 份独立标本），禁用表面拭子（假阳性高）。
• 采样前停用全身抗菌≥2 周（脓毒症除外）；术中采样器械无菌、独立，避免交叉污染；培养时间≥7 天（含厌氧菌 / 苛养菌）。
• 同步送检：细菌培养 + 药敏、组织病理、必要时分子检测（PCR/NGS）辅助诊断。

三、外科治疗核心策略（强推荐）

1. 两大核心外科理念

2. 清创与冲洗（强推荐）

• 彻底切除坏死骨、感染软组织、生物膜、异物（缝线、骨水泥残留等）；骨皮质开窗 / 髓腔扩创至出血健康骨面。
• 冲洗：生理盐水脉冲冲洗（优先），不常规使用抗菌溶液冲洗（增加耐药与组织损伤风险）。

3. 骨折稳定（强推荐）

• 保留内植物时：确保固定稳定，避免微动（生物膜易形成）；必要时增加螺钉 / 钢板 / 外固定辅助稳定。
• 取出 / 更换内植物时：优先外固定架临时稳定，感染控制、软组织愈合后二期行内固定 / 关节融合 / 假体置换。

4. 死腔管理（强推荐）

• 死腔是感染复发高危因素，必须处理：局部抗菌载体（硫酸钙 / 磷酸钙 + 万古霉素 / 妥布霉素等）填充、肌瓣 / 皮瓣转移、负压封闭引流（VSD）等。
• 局部抗菌：高浓度局部杀菌，减少全身用药剂量与副作用；按药敏选择，避免单一药物长期使用（耐药风险）。

5. 软组织覆盖（强推荐）

• 40% 以上 FRI 需软组织修复：直接缝合、皮片移植、肌瓣 / 游离皮瓣转移，确保创面闭合、血供良好，降低复发率。

四、全身抗菌治疗（强推荐，证据等级 V）

1. 用药原则

• 经验性用药：采样后立即启动，覆盖皮肤菌群（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌）+ 革兰氏阴性菌（如肠杆菌科）；脓毒症患者联合用药，非脓毒症单药为主。
• 目标性用药：培养 + 药敏结果出来后48h 内调整，选择生物膜活性抗菌药物（如利福平、达托霉素、头孢洛林、喹诺酮类等，按药敏）。
• 疗程：无统一固定疗程，个体化制定；一般急性 FRI 4–6 周，慢性 FRI 6–12 周（含静脉 + 口服序贯）；骨髓炎 / 耐药菌 / 免疫低下者延长疗程。
• 抑制性治疗：感染无法彻底清除（如内植物无法取出、骨缺损严重），长期低剂量口服抗菌抑制复发（需评估获益 / 风险）。

2. 关键禁忌与注意

• 避免术前盲目用抗菌（干扰培养，延误诊断）。
• 避免单一氨基糖苷类长期全身使用（肾毒性 + 耳毒性）。
• 利福平必须联合用药（单药易耐药），监测肝功能与血常规。
• 口服序贯：感染控制、体温 / CRP/ESR 下降、创面愈合后，尽早过渡至口服（提高依从性，减少住院）。

五、宿主优化与辅助治疗（强推荐）

1. 基础病控制：糖尿病（HbA1c<7%）、高血压、冠心病、肾功能不全等优化至手术耐受状态。
2. 营养支持：纠正低蛋白血症（白蛋白≥30g/L）、贫血（Hb≥100g/L），补充维生素 D / 钙，必要时肠内 / 肠外营养。
3. 戒烟与戒酒：术前戒烟≥4 周，戒酒≥2 周，降低感染复发与不愈合风险。
4. 免疫调节：免疫抑制患者（激素 / 化疗 / 移植），在感染科指导下调整免疫抑制剂剂量。
5. 疼痛与血栓预防：多模式镇痛，早期活动；常规机械 + 药物血栓预防（按创伤指南）。

六、术后康复与随访（强推荐）

1. 康复原则

• 早期：抬高患肢、踝泵、等长收缩，预防 DVT 与肌萎缩；避免负重 / 活动导致内植物松动或创面裂开。
• 中期：感染控制、创面愈合后，逐步负重、关节活动度训练、肌力训练。
• 后期：功能重建、回归日常 / 运动，预防跌倒与再骨折。

2. 随访方案

• 停药后1、3、6、12 个月随访，监测：症状（疼痛、渗液）、体征（红肿、窦道）、实验室（CRP、ESR、白细胞）、影像学（X 线 / CT/MRI）、功能评分（PROMIS 优先）。
• 12 个月后无复发，可延长随访间隔；出现复发征象，立即重启清创 + 抗菌治疗。

七、关键共识条目与临床误区

八、临床速记（核心执行清单）